زردی نوزادی (Neonatal Jaundice) از شایع‌ترین مشکلات دوره نوزادی است که در ۶۰٪ نوزادان ترم و ۸۰٪ نوزادان پره‌ترم در هفته اول زندگی بروز می‌کند. اگرچه اغلب موارد فیزیولوژیک و خودمحدودشونده‌اند، تجمع بیلیروبین غیرمستقیم در سطوح بالا می‌تواند از سد خونی-مغزی عبور کرده و به بافت عصبی آسیب برساند. شناسایی زودهنگام، طبقه‌بندی صحیح و درمان به‌موقع برای پیشگیری از کرنیکتروس ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
زردی نوزادی حدود ۱۰–۱۵٪ نوزادان ترم را به درجه‌ای می‌رساند که نیاز به مداخله داشته باشد. در نوزادان پره‌ترم، این نسبت بالاتر و روند آن کندتر است. عوامل خطر اصلی عبارتند از: ناسازگاری گروه خونی، شیردهی ناکافی، نارسی خفیف (۳۵–۳۷ هفته)، جنس مذکر، قومیت آسیای شرقی، و سابقه ایکتر در خواهر یا برادر. موارد پاتولوژیک که نیاز به بررسی فوری دارند، تنها بخش کوچکی از کل موارد را تشکیل می‌دهند، اما اهمیت بالینی آن‌ها حیاتی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در نوزادان، همزمانی دو عامل زمینه ایکتر فیزیولوژیک را می‌سازد: تجزیه سریع‌تر هموگلوبین جنینی و ظرفیت کونژوگاسیون کبدی ناکافی در روزهای اول. بیلیروبین غیرمستقیم (غیرکونژوگه) که محلول در چربی است، از سد خونی-مغزی عبور می‌کند. علل پاتولوژیک را میتوان به دسته‌های زیر تقسیم کرد:
- همولیز: ناسازگاری ABO یا Rh، نقص G6PD، اسفروسیتوز ارثی
- اختلال کونژوگاسیون: سندرم گیلبر، کریگلر-نجار
- ایکتر شیر مادر: احتمالاً با واسطه بتا-گلوکورونیداز موجود در شیر
- علل کولستاتیک: آترزی صفراوی، هپاتیت نوزادی — با بیلیروبین مستقیم بالا تظاهر می‌کنند و باید جداگانه بررسی شوند
۳تظاهرات بالینی
زردی معمولاً از سر و صورت شروع شده و به سمت پا پیش می‌رود (قانون کرامر)؛ اما ارزیابی بصری به‌تنهایی قابل اعتماد نیست و باید با اندازه‌گیری بیلیروبین تایید شود. نشانه‌های هشداردهنده که نیاز به ارزیابی فوری دارند:
- شروع ایکتر در ۲۴ ساعت اول زندگی
- کاهش وزن بیش از ۱۰٪ یا هیدراتاسیون ناکافی
- بی‌لتارژی، گریه غیرمعمول، یا اشکال در شیرخوردن
- ادرار تیره یا مدفوع آچولیک — نشانه کولستاز
نکته بالینی: هر ایکتری که در ۲۴ ساعت اول زندگی بروز کند، پاتولوژیک است تا خلاف آن ثابت شود. باید علت همولیتیک فوری رد شود و منتظر سیر طبیعی نماند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
اولین قدم اندازه‌گیری بیلیروبین از طریق پوست (TcB) یا سطح بیلیروبین سرم کل (TSB) است. اگر TcB ≥ ۱۵ mg/dL بود یا نوزاد در ناحیه پرخطر نمودار AAP قرار داشت، TSB سرمی اندازه گرفته میشود.
ورک‌آپ پایه در ایکتر پاتولوژیک:
- CBC با دیفرانسیل و اسمیر خون محیطی
- گروه خونی مادر و نوزاد، آزمون کومبس مستقیم (DAT)
- بیلیروبین مستقیم و غیرمستقیم
- شمارش رتیکولوسیت
در صورت ایکتر مستمر بیش از دو هفته در ترم یا سه هفته در پره‌ترم، یا پاسخ ناکافی به درمان، بررسی فعالیت G6PD، TSH و اسکرین متابولیک توصیه میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| دسته | ویژگی بارز | اقدام کلیدی |
|---|---|---|
| ناسازگاری ABO | کومبس مثبت، مادر گروه O | CBC، بیلیروبین سریال |
| نقص G6PD | جنس مذکر، قومیت مدیترانه‌ای | سنجش فعالیت G6PD |
| آترزی صفراوی | مدفوع آچولیک، بیلیروبین مستقیم بالا | سونوگرافی کبد، آنزیم‌های کبدی |
| ایکتر شیر مادر | سیر آرام، وضع عمومی خوب | پایش TSB، ادامه شیرخواری |
| سپسیس | بی‌لتارژی، ناپایداری علائم حیاتی | کشت خون، CBC، CRP |
۶تدبیر درمانی
فتوتراپی درمان اول‌خط است. آستانه شروع بر اساس نمودارهای AAP و با در نظر گرفتن سن دقیق نوزاد بر حسب ساعت، سطح TSB، و عوامل خطر (همولیز، نارسی، سپسیس) تعیین میشود. فتوتراپی با طول موج ۴۶۰–۴۹۰ nm بیلیروبین را از طریق ایزومریزاسیون به فرم‌های محلول در آب تبدیل می‌کند. در عمل باید حداکثر سطح پوست در معرض نور قرار گیرد و هیدراتاسیون کافی تامین شود.
تبادل خون (Exchange Transfusion) در موارد TSB ≥ ۲۵ mg/dL در نوزاد ترم، علائم آنسفالوپاتی، یا عدم پاسخ به فتوتراپی شدید انجام میشود. حجم تبادل معمولاً ۱۶۰–۲۰۰ mL/kg (دوبرابر حجم خونی تخمینی نوزاد) است.
ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG): در همولیز ایمنی (ناسازگاری ABO یا Rh)، دوز ۰.۵–۱ g/kg می‌تواند نیاز به تبادل خون را بهطور معناداری کاهش دهد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آنسفالوپاتی حاد بیلیروبینی با بی‌لتارژی، هیپوتونی و ضعف رفلکس مکیدن شروع میشود و در صورت پیشرفت به هیپرتونی، آرکانتوس و تشنج می‌انجامد. کرنیکتروس که شکل مزمن آسیب عصبی است، با کوریوآتتوز، افت شنوایی حسی-عصبی و اختلال نگاه عمودی تظاهر می‌کند و غیرقابل برگشت است. اغلب موارد فیزیولوژیک با درمان به‌موقع بدون عارضه برطرف میشوند. کرنیکتروس در شرایط امروزی با پایش منظم و مداخله زودهنگام کاملاً قابل پیشگیری است.