شکستگی‌های اندام فوقانی از رایج‌ترین علل مراجعه به اورژانس ارتوپدی هستند و طیفی از آسیب‌های کم‌انرژی در سالمندان تا شکستگی‌های خردشده پرانرژی در جوانان را دربرمی‌گیرند. شناخت الگوی آناتومیک، یافته‌های عصبیعروقی همراه، و اندیکاسیونهای جراحی پایه‌های تصمیم‌گیری صحیح در نقطه مراقبت هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شکستگی‌های اندام فوقانی حدود ۴۰٪ از کل شکستگی‌های بزرگسالان را تشکیل می‌دهند. شکستگی دیستال رادیوس شایع‌ترین شکستگی در بزرگسالان است و پیک بروز آن در زنان پس از یائسگی دیده می‌شود. شکستگی پروگزیمال هومروس (Proximal Humerus Fracture) سومین شکستگی شایع در سالمندان بالای ۶۵ سال است و با پوکی استخوان ارتباط مستقیم دارد. شکستگی کلاویکل حدود ۲.۶٪ از کل شکستگی‌ها را تشکیل میدهد و بیشتر در مردان جوان دیده می‌شود. شکستگی اسکافوئید شایع‌ترین شکستگی استخوان‌های مچ دست است و در ورزشکاران و جوانان فعال بروز بیشتری دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مکانیسم اصلی اکثر شکستگی‌های اندام فوقانی، افتادن روی دست باز (FOOSH) است. در این مکانیسم، نیروی انتقال‌یافته بسته به وضعیت مچ، سن، و تراکم استخوان الگوهای متفاوتی ایجاد می‌کند. پوکی استخوان خطر شکستگی با انرژی کم را در سالمندان به‌شدت افزایش میدهد، در حالی که آسیب‌های پرانرژی در جوانان معمولاً منجر به شکستگی‌های خردشده یا باز می‌شوند. اختلال در خون‌رسانی داخلی استخوان مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده خطر نکروز آواسکولار است؛ در اسکافوئید، جریان خون از دیستال به پروگزیمال است، بنابراین شکستگی‌های پروگزیمال با خطر AVN بسیار بالاتری همراهند.
۳تظاهرات بالینی
تورم، درد موضعی، و محدودیت حرکتی مشترک اکثر شکستگی‌هاست. در شکستگی کولس (Colles' Fracture)، دفورمیتی «dinner fork» به صورت انحراف پشتی دیستال رادیوس قابل مشاهده است. درد موضعی در anatomical snuffbox شاخصه‌ترین یافته شکستگی اسکافوئید است. در شکستگی پروگزیمال هومروس، کبودی تدریجاً به ناحیه قدامی قفسه سینه گسترش می‌یابد. بررسی عملکرد عصبی در هر مورد اجباری است: عصب رادیال در شکستگی‌های دیافیز هومروس، عصب مدیان در جابجایی دیستال رادیوس، و عصب آگزیلاری در شکستگی‌های پروگزیمال هومروس در معرض آسیب‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
رادیوگرافی ساده با حداقل دو نمای متعامد اول‌خط تصویربرداری است. CT scan در شکستگی‌های خردشده داخل مفصلی و برنامه‌ریزی جراحی اندیکاسیون دارد. MRI در شکستگی مشکوک اسکافوئید با رادیوگرافی منفی طلاستاندارد است (حساسیت > ۹۰٪). بررسی نبض، پرشدگی مجدد موئینه (CRT)، و عملکرد حسی‌حرکتی باید در اولین معاینه مستند شود.
نکته بالینی: شکستگی اسکافوئید تا ۲۰٪ موارد در رادیوگرافی اولیه نادیده گرفته می‌شود. در بیمار با درد anatomical snuffbox پس از FOOSH، حتی با رادیوگرافی منفی، باید گچ یا ارتز بیحرکتی تجویز شده و MRI یا CT ظرف ۵ تا ۷ روز انجام گیرد تا از ناجوشی و AVN پیشگیری شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| حالت | تفاوت کلیدی با شکستگی |
|---|---|
| دررفتگی (Dislocation) | تغییر شکل مفصل؛ خط شکست در تصویربرداری غایب |
| پارگی لیگامان یا تاندون | درد با تست استرس؛ استخوان سالم در رادیوگرافی |
| کبودی مدولاری (Bone Contusion) | MRI ادم بدون خط شکست آشکار |
| شکستگی پاتولوژیک | بیماری زمینه‌ای؛ ضایعه لیتیک در تصویربرداری |
| نوروپاتی محیطی | درد نوروپاتیک بدون دفورمیتی یا تورم استخوانی |
۶تدبیر درمانی
درمان محافظه‌کارانه برای شکستگی‌های بدون جابجایی انتخاب اول است. شکستگی کولس بدون جابجایی با گچ براکیوکارپال به مدت ۴ تا ۶ هفته درمان می‌شود. شکستگی اسکافوئید بدون جابجایی نیازمند گچ شامل انگشت شست برای ۸ تا ۱۲ هفته است. شکستگی کلاویکل بدون جابجایی معمولاً با آویز شانه (Sling) و کنترل درد مدیریت می‌شود.
اندیکاسیونهای جراحی عبارتند از جابجایی بیش از ۱ سانتیمتر، زاویهدهی بیش از ۲۰ درجه، step-off مفصلی بیش از ۲ mm، آسیب عصبیعروقی پیشرونده، یا شکستگی باز. ORIF با پلاک قفلی برای شکستگی‌های جابجاشده دیستال رادیوس استاندارد مراقبت است. آرتروپلاستی در سالمندان با شکستگی ۴ قطعه‌ای پروگزیمال هومروس گزینه مناسبی است. پیچ‌گذاری از راه پوست (Percutaneous Screw Fixation) برای اسکافوئید بدون جابجایی در بیماران جوان و فعال، بازگشت سریع‌تر به فعالیت را تسریع می‌کند.
۷عوارض و پیشآگهی
نرخ جوش‌خوردگی با درمان صحیح بالاست، اما عوارض خاصی با الگوهای ویژه همراهند. نکروز آواسکولار (AVN) در شکستگی‌های پروگزیمال اسکافوئید و سر هومروس بروز می‌کند و ممکن است به جراحی بازسازی نیاز داشته باشد. آسیب عصب رادیال در ۱۱٪ شکستگی‌های دیافیز هومروس دیده می‌شود؛ اکثراً نوروپراکسیا (Neuropraxia) است و طی ۴ تا ۶ ماه بهبود خودبهخودی دارد، اما در صورت عدم بهبودی، الکترومیوگرافی و مشاوره نوروجراحی اندیکاسیون دارد. سندرم کمپارتمان اورژانس جراحی است و به فاشیاتومی فوری نیاز دارد. ناجوشی و بدجوشی اسکافوئید در صورت تشخیص دیرهنگام می‌تواند به آرتروز پیشرونده مچ دست منجر شود. سفتی آرنج پس از بیحرکتی طولانی شایع‌ترین عارضه جانبی درمان محافظه‌کارانه است و توانبخشی زودهنگام نقش کلیدی در پیشگیری از آن دارد.