عفونت دستگاه ادراری (UTI – Urinary Tract Infection) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های باکتریایی در جامعه و محیط بیمارستانی است که طیفی از سیستیت حاد ساده تا پیلونفریت شدید و عفونت‌های عارضهدار را دربر می‌گیرد. انتخاب درمان تجربی مناسب، با توجه به الگوهای رو‌به‌رشد مقاومت آنتیبیوتیکی از‌جمله پاتوژن‌های مولد ESBL، از ارکان مدیریت بالینی این بیماری به شمار می‌رود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
UTI سالانه بیش از ۱۵۰ میلیون نفر را در جهان مبتلا می‌کند. زنان به‌دلیل کوتاه‌بودن پیشابراه و مجاورت تشریحی با ناحیهٔ پری‌آنال در معرض خطر بالاتری قرار دارند و شیوع عمری UTI در آن‌ها به ۵۰–۶۰٪ می‌رسد. عوامل خطر اصلی شامل فعالیت جنسی، دیابت، یائسگی، نقص ایمنی، ناهنجاری‌های تشریحی یا عملکردی دستگاه ادراری، استفاده از کاتتر، و بارداری است. در مردان، UTI معمولاً پس از ۵۰ سالگی و در ارتباط با بزرگ‌شدن پروستات بروز می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Escherichia coli عامل ۷۵–۹۰٪ UTIهای ساده است؛ پس از آن Klebsiella pneumoniae، Proteus mirabilis، Enterobacter spp. و در زنان جوان Staphylococcus saprophyticus قرار دارند. در UTIهای عارضهدار و بیمارستانی، Pseudomonas aeruginosa و Enterococcus spp. نیز اهمیت می‌یابند. مسیر اصلی عفونت صعودی است: کلونیزاسیون پری‌اورترال، ورود به مثانه، و در موارد شدیدتر پیشرفت رتروگراد به کلیه‌ها. فیمبریه‌های نوع ۱ و P در E. coli به چسبندگی به اپیتلیوم مجاری ادراری کمک می‌کنند. شیوع سویههای مولد ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) در UTIهای اکتسابی از جامعه رو به افزایش است و بر انتخاب درمان تأثیر مستقیم دارد.
۳تظاهرات بالینی
سیستیت حاد: دیزوری، تکرر ادرار، اورژانسی ادرار، و درد سوپراپوبیک؛ تب در موارد ساده معمولاً وجود ندارد. پیلونفریت حاد: تب (اغلب >۳۸.۵°C)، لرز، درد پهلو، حساسیت در ناحیهٔ CVA، تهوع و استفراغ. UTI عارضهدار در بیمارانی با ناهنجاری تشریحی، بیماری زمینه‌ای شدید، جنس مذکر، بارداری، کاتتر ادراری، یا نقص ایمنی تعریف میشود. باکتریوری بدون علامت (Asymptomatic Bacteriuria) در اغلب موارد نیازمند درمان نیست، مگر در بارداری و پیش از اعمال ارولوژیک تهاجمی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آنالیز ادرار (urinalysis) نخستین گام تشخیصی است: پیوری (≥۱۰ WBC در HPF)، نیتریت مثبت، و لکوسیت استراز از یافته‌های حمایت‌کننده‌اند. کشت ادرار در سیستیت ساده ضروری نیست، اما در پیلونفریت، UTI عارضهدار، بارداری، شکست درمانی، و بیمار بستری اندیکاسیون دارد. آستانهٔ معنادار ≥۱۰⁵ CFU/mL در نمونهٔ میانی ادرار است؛ در بیماران علامت‌دار، ≥۱۰³ CFU/mL نیز از نظر بالینی معنادار تلقی میشود. تصویربرداری (سونوگرافی یا CT با کنتراست) در موارد مشکوک به آبسهٔ کلیوی، انسداد، یا عدم پاسخ ۴۸–۷۲ ساعت پس از آنتی‌بیوتیک مناسب توصیه میشود.
نکته بالینی: نتیجهٔ منفی نوار ادراری (dipstick) در بیمار با علائم مشخص سیستیت، UTI را رد نمی‌کند؛ در چنین مواردی آنالیز ادرار کامل و در صورت لزوم کشت باید انجام شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
اورتریت ناشی از عفونت‌های منتقله از راه جنسی (Chlamydia trachomatis، Neisseria gonorrhoeae)، واژینیت، سیستیت بینابینی، پروستاتیت در مردان، آپاندیسیت، پاتولوژی تخمدانی، و نفرولیتیازیس در طیف افتراقی جای می‌گیرند. پیوری بدون باکتریوری در کشت ادرار می‌تواند نشانهٔ عفونت کلامیدیایی یا سل ادراری باشد.
۶تدبیر درمانی
درمان تجربی بر اساس طبقه‌بندی UTI، وضعیت بیمار، و الگوی مقاومت محلی انتخاب میشود. در بارداری، نیتروفورانتوئین (به‌جز در ≥۳۶ هفتگی) و سفالکسین داروهای ترجیحی هستند؛ فلوروکینولون‌ها و TMP-SMX در بارداری توصیه نمی‌شوند. برای سویههای ESBL، کارباپنم (اِرتاپنم یا مروپنم) یا فسفومایسین بر اساس آنتیبیوگرام انتخاب میشود.
| سناریوی بالینی | رژیم ترجیحی | مدت |
|---|---|---|
| سیستیت ساده (غیرباردار) | نیتروفورانتوئین ۱۰۰ mg BID یا فسفومایسین ۳ g تک‌دوز | ۵ روز / تک‌دوز |
| سیستیت (باردار، < ۳۶ هفته) | سفالکسین ۵۰۰ mg QID یا نیتروفورانتوئین ۱۰۰ mg BID | ۵–۷ روز |
| پیلونفریت خفیف–متوسط (سرپایی) | سیپروفلوکساسین ۵۰۰ mg BID یا TMP-SMX (اگر حساس) | ۷ روز |
| پیلونفریت شدید (بستری) | سفتریاکسون ۱–۲ g IV روزانه ← step-down خوراکی | ۱۰–۱۴ روز |
| UTI عارضهدار / ESBL | اِرتاپنم ۱ g IV روزانه | ۱۰–۱۴ روز |
۷عوارض و پیش‌آگهی
سیستیت ساده در بیماران سالم با پیش‌آگهی عالی همراه است. پیلونفریت درمان‌نشده یا دیررس می‌تواند به آبسهٔ کلیوی، اورویوسپسیس (urosepsis)، شوک سپتیک، و در دراز‌مدت به اسکار کلیوی منجر شود. در بارداری، UTI درمان‌نشده با خطر زایمان زودرس، وزن پایین نوزاد، و پیلونفریت مادر همراه است؛ از این‌رو غربالگری باکتریوری بدون علامت در اولین ویزیت دوران بارداری توصیه میشود. UTI عودکننده (≥۳ بار در سال) نیازمند بررسی عوامل مستعدکننده و در برخی موارد پروفیلاکسی طولانی‌مدت است.