میلوپاتی — اختلال عملکرد نخاع ناشی از فشردگی مکانیکی، عروقی یا التهابی — یکی از اورژانس‌های نورولوژیک است که پیش‌آگهی آن مستقیماً به سرعت تشخیص و مداخله وابسته است. هر ساعت تأخیر در فشردگی حاد میتواند اختلال عصبی غیرقابل بازگشت ایجاد کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
میلوپاتی اسپوندیلوتیک گردنی (Cervical Spondylotic Myelopathy یا CSM) شایع‌ترین علت اختلال نخاعی در بزرگسالان بالای ۵۵ سال است و در مردان بیشتر از زنان دیده می‌شود. فشردگی اپیدورال متاستاتیک (MESCC) در ۵ تا ۱۰ درصد بیماران سرطانی رخ می‌دهد؛ شایع‌ترین منشأ آن ریه، پستان، پروستات، لنفوم و میلوم چندگانه است. آبسه اپیدورال نخاع نادرتر اما با مرگ‌ومیر بالاست و با عوامل خطر مانند مصرف تزریقی مواد، دیابت و نقص ایمنی همراه است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل فشردگی نخاع در سه گروه اصلی دسته‌بندی می‌شوند:
- دژنراتیو/مکانیکی: پروتروز دیسک، اسپوندیلوز، هایپرتروفی لیگامان زرد، اسپوندیلولیستزیس
- نئوپلاستیک: متاستاز اپیدورال، تومور اینتراکانال اولیه (مننژیوم، شوانوم، اپاندیموم)
- عفونی/التهابی و سایر: آبسه اپیدورال، هماتوم اپیدورال، آرتریت روماتوئید با نقص آتلانتواکسیال
از نظر پاتوفیزیولوژی، دو مسیر موازی عمل می‌کنند: فشار مکانیکی مستقیم به آکسون‌ها آسیب می‌رساند و اختلال جریان وریدی-شریانی منجر به ادم، ایسکمی و نکروز می‌شود. در اسپوندیلوز مزمن، فشار تکراری به تدریج میلین و سلول‌های عصبی را از بین می‌برد؛ در فشردگی متاستاتیک حاد، اختلال عروقی میتواند ساعت‌ها پیش از علایم آشکار آغاز شده باشد.
۳تظاهرات بالینی
تظاهرات به سطح فشردگی بستگی دارد:
- گردنی (C1–C7): ضعف اسپاستیک چهاراندام، اختلال حسی دیستال، راه رفتن ناپایدار، هایپررفلکسی، کلونوس، علامت هافمن و بابینسکی مثبت
- توراسیک: پاراپارزی اسپاستیک، سطح حسی مشخص با باند بی‌حسی
- کودا اکوینا/اپی‌کون: ضعف شل، کاهش رفلکس، بی‌حسی زینی، احتباس یا بی‌اختیاری ادراری
نکته بالینی: احتباس حاد ادرار یا بی‌اختیاری جدید در بیماری با درد ستون فقرات، هشدار فشردگی پیشرفته است و باید تا رد شدن توسط MRI، اورژانس در نظر گرفته شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
MRI ستون فقرات با و بدون گادولینیوم انتخاب اول است و باید همان روز یا در وضعیت اورژانس انجام شود؛ محل، ماهیت و شدت فشردگی را با دقت مشخص می‌کند و تمایز دیسک از تومور و آبسه را میسر می‌سازد. CT Myelography جایگزین در موارد منع مصرف MRI است.
در متاستاز مشکوک، ورک‌آپ شامل CT اسکن سینه-شکم-لگن، تعیین منشأ و بیوپسی در بدخیمی ناشناخته است. آزمایش‌های مکمل: ESR, CRP, Ca++, ALP, LDH, PSA, CBC و در شک عفونی کشت خون.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| مولتیپل اسکلروز (MS) | ضایعه دمیلینه MRI، تقویت گادولینیوم فاز حاد، باندهای الیگوکلونال CSF |
| ALS | بدون اختلال حسی، درگیری نورون حرکتی فوقانی و تحتانی همزمان |
| سیرنگومیلی | کیست درون‌نخاعی در MRI، اختلال حس درد-حرارت با حفظ لمس |
| میلیت عرضی | پیشرفت تحت‌حاد، CSF التهابی، اغلب همراه درد پشت |
| نوروپاتی محیطی | رفلکس کاهش‌یافته، علامت پیرامیدال منفی |
۶تدبیر درمانی
اصل اول: در فشردگی حاد با پیشرفت علایم، تأخیر بیش از ۲۴–۴۸ ساعت نتیجه را وخیم‌تر می‌کند.
دارویی:
- دگزامتازون در MESCC: ۱۰ mg IV بولوس، سپس ۴ mg IV هر ۶ ساعت؛ در لنفوم دوز ۹۶ mg/d توصیه شده است
- آنتی‌بیوتیک در آبسه اپیدورال: وانکومایسین + سفتریاکسون تا مشخص شدن نتیجه کشت
جراحی:
- CSM علامت‌دار: دیسکتومی و فیوژن قدامی گردنی (ACDF) یا لامینکتومی-لامینوپلاستی خلفی
- MESCC: برداشت توده در ناپایداری ستون، فشردگی حاد یا بیپاسخی به رادیوتراپی
- آبسه اپیدورال: دبریدمان جراحی اورژانس در اکثر موارد بالینی
رادیوتراپی:
در تومورهای حساس به پرتو (لنفوم، میلوم) میتواند جایگزین جراحی شود؛ رادیوتراپی استریوتاکتیک (SBRT) در MESCC جایگاه روبه‌رشدی دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عملکرد پیش از درمان قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده نتیجه است؛ بیمارانی که هنوز راه می‌روند بهترین نتیجه را دارند و فلج کامل پیش از مداخله معمولاً غیرقابل بازگشت است.
عوارض دیررس شامل اختلال پایدار ادراری-تناسلی، درد نوروپاتیک مزمن، عفونت ادراری مکرر و زخم فشاری در بیماران بستری است. در CSM، ۵۰ تا ۸۰ درصد بیماران پس از جراحی بهبود عملکردی نشان می‌دهند؛ بقیه اغلب ثبات وضعیت دارند نه پیشرفت بیماری. در MESCC، نتیجه به حساسیت تومور به درمان و وضعیت عملکردی پیش از مداخله وابسته است.