استفراغِ خونی یک هشدارِ بالینیِ فوری است که پزشک را به دو تصمیمِ همزمان وادار میکند: ایمن‌سازیِ بیمار و یافتنِ منشأِ خونریزی. هر بار که بیماری با «خون استفراغ کردم» وارد میشود، پیش از هر چیز باید وضعیتِ همودینامیک را بسنجید، زیرا همین پاسخ است که تمامِ الگوریتمِ بعدی را شکل میدهد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
هماتمز (Hematemesis) به استفراغِ خونِ قرمزِ تازه یا محتوایِ شبیه «تفاله‌ی قهوه» اطلاق میشود که منشأِ آن بالاتر از رباطِ ترایتز (Treitz ligament) — یعنی مری، معده، یا اثنی‌عشر — قرار دارد. از دیدِ عملی، مهم‌ترین طبقه‌بندی نه آناتومیک، بلکه وضعیتِ همودینامیکِ بیمار است. خونریزیِ گوارشیِ فوقانیِ شدید — که با هماتمزِ فعال، فشارِ سیستولیکِ زیرِ ۹۰ mmHg، ضربانِ بالای ۱۱۰ در دقیقه، کاهشِ سطحِ هوشیاری، یا ملنایِ پرسرعت همراه است — یک اورژانسِ واقعی است و بیمار را مستقیماً به ICU، احیاءِ سریع با خون و مایع، و اندوسکوپیِ فوری نیاز دارد. هماتمزِ خفیف با علائمِ حیاتیِ پایدار زمان‌بندیِ متفاوتی دارد، اما حتی در این حالت هم ارزیابیِ سرپایی مجاز نیست مگر پس از رد علتِ تهدیدکنندهٔ حیات.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
شایع‌ترین علت در کارکردِ روزمرهٔ بالینی، زخمِ پپتیک (Peptic Ulcer Disease) است که در مطالعاتِ اندوسکوپیک تا نیمی از موارد را دربرمی‌گیرد. واریسِ مری (Esophageal varices) در بیماران با بیماریِ زمینه‌ایِ کبدی علتِ دوم و به‌مراتب خطرناک‌تر است. پارگیِ موکوزاییِ اتصالِ معده–مری — سندرمِ مالوری–وایس (Mallory–Weiss syndrome) — معمولاً پس از استفراغِ مکرر رخ میدهد و اغلب خودمحدودشونده است. گاستریتِ فرسایشی ناشی از NSAID یا الکل، سرطانِ معده، اسوفاژیتِ شدید، و آنژیودیسپلازی (Angiodysplasia) در سالمندان یا بیماران با نارساییِ مزمنِ کلیه (CKD) نیز جزءِ تشخیص‌های افتراقی‌اند. عللِ نادر اما کشنده‌ای مانند فیستلِ آئورتو‌انتریک (Aortoenteric fistula) یا ضایعاتِ دیولافوآ (Dieulafoy lesion) باید در ذهن بمانند، زیرا ممکن است حتی در اندوسکوپیِ اول نادیده گرفته شوند.
| علت | ویژگی‌های کلیدی | خطرِ خونریزیِ مجدد |
|---|---|---|
| زخمِ پپتیک | سابقهٔ NSAID، آسپرین، یا H. pylori | متوسط تا بالا |
| واریسِ مری | سیروز، اسپلنومگالی، آسیت | بسیار بالا (۳۰–۶۰٪) |
| مالوری–وایس | استفراغِ مکرر، مصرفِ الکل | پایین (خودمحدودشونده) |
| گاستریتِ فرسایشی | NSAID، الکل، استرسِ فیزیولوژیک | خفیف |
| سرطانِ معده | کاهشِ وزن، دیسفاژی، آنمی | متغیر |
| آنژیودیسپلازی | سالمندی، CKD، بیماریِ دریچه‌ای | متوسط |
۳شرح‌حالِ هدفمند
شرح‌حالِ هدفمند باید دو هدف را همزمان دنبال کند: تخمینِ حجمِ خونریزی و هدایت به سمتِ علتِ زمینه‌ای. از بیمار بخواهید مقدارِ تقریبیِ خون — یک قاشق، یک پیاله، یا بیشتر — و رنگِ آن را توصیف کند. خونِ قرمزِ تازه نشانه‌ایِ از خونریزیِ فعال یا سریع است، در حالی که محتوایِ قهوه‌مانند نشانه‌ایِ از تماسِ خون با اسیدِ معده و خونریزیِ کندتر است.
سابقهٔ زخمِ پپتیک، مصرفِ مزمنِ NSAID، آسپرین، کلوپیدوگرل، یا ضدانعقادهای خوراکی، مصرفِ الکل، سیروزِ کبدی یا هپاتیتِ مزمن، کاهشِ وزنِ غیرِارادی، دیسفاژی (Dysphagia)، و احساسِ سیریِ زودهنگام از اطلاعاتِ ضروری‌اند. اپیزودِ استفراغِ شدیدِ پیشین — به‌ویژه پس از خوردنِ پرخوری یا نوشیدنِ الکل — ذهنِ پزشک را به سمتِ مالوری–وایس هدایت میکند. پرسیدن از سابقهٔ درمانِ واریس با لیگاسیون یا پروفیلاکسیِ داروییِ پروپرانولول در بیمارانِ کبدی ضروری است.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
ارزیابیِ اولیه بر سه محور استوار است: علائمِ حیاتی، وضعیتِ حجمی، و نشانه‌های بیماریِ زمینه‌ای. هیپوتانسیونِ ارتواستاتیک — افتِ بیش از ۱۵ mmHg در فشارِ سیستولیک هنگامِ ایستادن — به کاهشِ ۱۵–۲۰٪ از حجمِ خون اشاره دارد. پوستِ رنگ‌پریده، عرقِ سرد، و کاپیلاریِ ریفیلِ طولانی، شاخص‌هایِ شوکِ هیپوولمیک‌اند که باید فوراً اقدامِ احیایی را آغاز کنند.
در معاینهٔ شکم، اسپلنومگالی، آسیت، ادمِ اندام‌های تحتانی، و یرقان به بیماریِ پیشرفتهٔ کبدی اشاره دارند؛ آنژیومِ عنکبوتی (Spider angiomata)، اریتمِ کفِ دست، و ژنیکوماستی نیز در سیروز دیده می‌شوند. معاینهٔ رکتوم و ارزیابیِ رنگ و قوامِ مدفوع برای تعیینِ سرعت و شدتِ خونریزی ضروری است.
نکته بالینی: فشارِ پالس (Pulse pressure) زیرِ ۲۵ mmHg یا ترکیبِ ضربانِ بالای ۱۰۰ با فشارِ سیستولیکِ زیرِ ۱۰۰ mmHg، بیمار را فوری در رتبهٔ «پُرخطر» قرار میدهد و اندوسکوپی باید در ۶ ساعتِ اول انجام شود — نه به‌تعویق افتد.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
ورک‌آپِ اولیه شاملِ CBC (با توجه به Hgb، Hct، و پلاکت)، PT/INR، PTT، پانلِ کبدی (LFT)، BUN، کراتینین، و گروهِ خونی (Type & Screen) است. نسبتِ BUN به کراتینیِن بالاتر از ۲۰ به ۱ — به‌دلیلِ هضمِ پروتئینِ خون — به‌شدت به منشأِ فوقانی اشاره دارد. در بیمارانِ پایدار، ECG برای رد ایسکمیِ ناشی از آنمیِ حاد ضروری است.
اندوسکوپیِ گوارشیِ فوقانی (EGD) هم تشخیصی و هم درمانی است و معیارِ طلاییِ بررسی محسوب میشود. در بیمارانِ ناپایدار یا آنهایی که بهرغمِ احیاء بهبودِ همودینامیک ندارند، EGD با آمادگیِ تیمِ بیهوشی در همانِ بستر توجیه دارد. CT آنژیوگرافی در مواردِ خونریزیِ فعال بدونِ منبعِ مشخصِ اندوسکوپیک یا ناتوانی در انجامِ EGD کاربرد دارد.
۶رویکرد به عللِ شایع و تدبیرِ اولیه
در تمامِ بیماران، دسترسیِ وریدیِ دوگانه با کانولِ ۱۶–۱۸ گِیج، تزریقِ سریعِ نرمال‌سالین یا رینگر لاکتات، و تصمیم‌گیری دربارهٔ تزریقِ خون بر اساسِ آستانهٔ Hgb کمتر از ۷ g/dL (در غیرِ بیمارانِ قلبی یا کبدی) باید همزمانِ ارزیابی انجام شود. در بیمارانِ مشکوک به واریسِ مری، اکترئوتید (Octreotide) یا ترلی‌پرسین (Terlipressin) باید پیش از EGD تزریق شود؛ این داروها فشارِ پورت را کاهش می‌دهند و بازهٔ زمانی برای اندوسکوپی را افزایش می‌دهند. پروفیلاکسیِ آنتیبیوتیکی با سفتریاکسون در تمامِ سیروتیک‌ها با خونریزیِ گوارشی توصیه میشود.
برای زخمِ پپتیک، امپرازول ۸۰ mg IV بولوس و سپسِ ۸ mg/h انفوزیون تا تأییدِ اندوسکوپیک شروع میشود. در مالوری–وایس با خونریزیِ خودمحدودشونده، اقدامِ اندوسکوپیکِ درمانی معمولاً لازم نیست؛ اما در صورتِ ادامهٔ خونریزی، اپی‌نفرینِ تزریقی یا کوآگولاسیون توجیه دارد. متوقف‌کردنِ NSAIDها، ضدانعقادها، و آنتی‌پلاکت‌ها در فازِ حاد در تمامِ موارد ضروری است.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
هیچ بیمارِ مبتلا به هماتمزِ واقعی نباید بدونِ ارزیابیِ اندوسکوپیک ترخیص شود. امتیازبندیِ Glasgow–Blatchford (GBS) ابزارِ معتبری برای پیش‌بینیِ نیاز به مداخله است؛ نمرهٔ صفر ریسکِ بسیار پایینی دارد، اما نمراتِ بالاتر بستری را الزامی می‌کنند. بیمارانِ پُرخطر — واریسِ تأییدشده، شوکِ قبلی، انعقادِ مختل، یا سنِ بالای ۶۵ با بیماریِ زمینه‌ای — به پذیرشِ در ICU نیاز دارند.
پیگیریِ بلندمدت شاملِ ریشه‌کنیِ هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori) در زخمِ پپتیک، حذف یا کاهشِ دوزِ NSAID، برنامهٔ پیشگیریِ ثانویه برای واریس با نادولول یا لیگاسیونِ دوره‌ای، و EGD کنترلی است. بیمارِ ترخیص‌شده با تشخیصِ زخمِ پپتیک باید با PPI خوراکی، برنامهٔ ریشه‌کنی، و ویزیتِ پیگیریِ چهار تا شش هفته‌ای ترخیص شود تا از خونریزیِ مجدد پیشگیری شود.