پنومونی اکتسابی از جامعه (Community-Acquired Pneumonia یا CAP) یکی از شایع‌ترین علل بستری و مرگ‌ومیر در کودکان زیر ۵ سال در سراسر جهان است. تشخیص به‌موقع و انتخاب درمان مناسب بر اساس سن، شدت بیماری و الگوی اتیولوژیک، تعیین‌کننده پیامد است و تأخیر در هر یک می‌تواند به عوارض جدی منجر شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
CAP در کودکان به عفونت پارانشیم ریوی اطلاق می‌شود که در خارج از محیط بیمارستان یا کمتر از ۴۸ ساعت پس از بستری آغاز شده باشد. بروز سالانه در کشورهای در حال توسعه تا ۱۵۰ در ۱۰۰۰ کودک برآورد می‌شود و کودکان زیر ۲ سال بیشترین بار بیماری را تحمل می‌کنند. عوامل زمینه‌ساز شامل سوءتغذیه، نقص ایمنی، بیماری مزمن ریوی (مانند فیبروز کیستیک)، و تماس با دود سیگار است. واکسیناسیون علیه Streptococcus pneumoniae و Haemophilus influenzae type b بار ناشی از این پاتوژن‌ها را به‌طور معناداری کاهش داده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
الگوی اتیولوژیک به سن وابسته است. در نوزادان و شیرخواران، ویروس‌ها (RSV، رینوویروس، آنفلوآنزا) و باکتری‌هایی مانند S. pneumoniae و S. aureus غالب هستند. در سنین مدرسه، Mycoplasma pneumoniae و Chlamydophila pneumoniae اهمیت بیشتری پیدا می‌کنند. پاتوژن معمولاً از راه استنشاق ذرات آلوده وارد می‌شود، در فضاهای آلوئولار تکثیر می‌یابد و پاسخ التهابی میزبان منجر به ادم، اگزودای فیبرینی و در نهایت تراکم (consolidation) بافت ریوی می‌شود. اختلال در تبادل گازی به هیپوکسمی و در موارد شدید به نارسایی تنفسی می‌انجامد.
۳تظاهرات بالینی
تریاد کلاسیک شامل تب، تاکیپنه و کراکل‌های شنیداری است؛ اما هیچ‌کدام به‌تنهایی اختصاصی نیستند. تاکیپنه حساس‌ترین یافته بالینی در محیط سرپایی تلقی می‌شود. سرفه اغلب حضور دارد اما ممکن است در شیرخواران خردسال غایب باشد. در کودکان بزرگتر، درد پلورتیک، رترکشن (فرورفتگی بین‌دنده‌ای) و کاهش صداهای تنفسی در ناحیه درگیر مشاهده می‌شود. تظاهر اتیپیک با سردرد، میالژی و بی‌اشتهایی بدون تب بالا غالباً نشانه عفونت با M. pneumoniae است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اغلب بالینی است. رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) را برای موارد بستری، عدم پاسخ به درمان سرپایی پس از ۴۸ ساعت، یا کودکان با نقص ایمنی در نظر بگیر. CBC، CRP و پروکالسیتونین برای افتراق باکتریایی از ویرال کمک‌کننده‌اند اما مطلق نیستند. کشت خون در کودکان بستری توصیه می‌شود.
نکته بالینی: تاکیپنه بر اساس معیار WHO — ≥۶۰/دقیقه در نوزادان زیر ۲ ماه، ≥۵۰/دقیقه در شیرخواران ۲–۱۱ ماه، ≥۴۰/دقیقه در کودکان ۱–۵ سال — مهم‌ترین نشانه برای شناسایی CAP در نقطه مراقبت است و باید با دقت و در حالت آرام کودک ارزیابی شود.
| معیار بستری | توضیح |
|---|---|
| SpO₂ < ۹۲٪ در هوای اتاق | هیپوکسمی قابل تأیید |
| تنفس > ۷۰/دقیقه (شیرخوار) یا > ۵۰/دقیقه (کودک بزرگتر) | تاکیپنه شدید |
| رترکشن شدید یا آپنه | کار تنفسی افزایش‌یافته |
| اختلال هوشیاری یا تشنج | درگیری سیستمیک |
| بی‌اشتهایی شدید یا دهیدراتاسیون | ناتوانی در دریافت درمان خوراکی |
| سن کمتر از ۶ ماه | خطر ذاتاً بالاتر |
۵تشخیص‌های افتراقی
برونشیولیت (در شیرخواران با ویز و رترکشن بدون تراکم رادیولوژیک)، تشدید آسم، آتلکتازی، آسپیراسیون جسم خارجی و نارسایی قلبی را در افتراق در نظر بگیر. در کودکان با نقص ایمنی، پنومونی با Pneumocystis jirovecii (PCP) باید مدنظر باشد؛ تصویر رادیولوژیک آن معمولاً انتشاری و دوطرفه است.
۶تدبیر درمانی
انتخاب آنتیبیوتیک بر اساس سن، شدت بیماری و الگوی مقاومت محلی صورت می‌گیرد:
- شیرخواران و کودکان زیر ۵ سال (سرپایی): آموکسیسیلین خوراکی ۹۰ mg/kg/day در ۳ دوز تقسیمی، به مدت ۵–۷ روز، اول انتخاب است.
- کودکان ≥ ۵ سال یا شک به پنومونی اتیپیک: آزیترومایسین ۱۰ mg/kg/day در روز اول، سپس ۵ mg/kg/day به مدت ۴ روز.
- موارد بستری با شدت متوسط تا زیاد: آمپی‌سیلین IV 200 mg/kg/day یا آموکسیسیلین-کلاوولانات؛ در مناطق با شیوع بالای MRSA، وانکومایسین اضافه شود.
- اکسیژن‌تراپی: SpO₂ را بالای ۹۴٪ نگه دار؛ کانول بینی برای اکثر کودکان کافی است.
پشتیبانی مایعات و تأمین تغذیه کافی فراموش نشود. کورتیکواستروئید به‌طور روتین در CAP باکتریال کودکان توصیه نمی‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضه پلورال افیوژن پاراپنوموتیک است؛ در صورت چرکی‌شدن (آمپیم) نیاز به درناژ دارد. سایر عوارض شامل آبسه ریه، پنوماتوسل (به‌ویژه با S. aureus) و سپسیس است. اکثر کودکان سالم با درمان مناسب در ۵–۷ روز بهبودی بالینی نشان می‌دهند. رادیوگرافی کنترلی را فقط در موارد عدم بهبود، شک به عارضه، یا یافته رادیولوژیک غیرمنتظره در CXR اولیه درخواست کن — نه بهصورت روتین، چرا که پاکسازی رادیولوژیک از بهبودی بالینی عقب است.