کمبود گلوکز-۶-فسفات دهیدروژناز (G6PD) شایع‌ترین نقص آنزیمی اریتروسیت‌ها در جهان است که بیش از ۴۰۰ میلیون نفر را درگیر می‌کند. ماهیت وابسته به X این اختلال سبب می‌شود مردان اغلب بیمار کامل باشند و زنان طیف متغیری از بیان بالینی داشته باشند. شناخت محرک‌های همولیز، زمان‌بندی صحیح آزمون تشخیصی، و آموزش پرهیز، ارکان اصلی مراقبت در این بیماری هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع جهانی این بیماری در آفریقای جنوب صحرا، حوضه مدیترانه، خاورمیانه و جنوب‌شرق آسیا به‌طور قابل‌توجهی بالاتر است — الگویی که با پراکندگی تاریخی مالاریا همپوشانی دارد، چراکه کمبود G6PD محافظت نسبی در برابر پلاسمودیوم فالسیپاروم ایجاد می‌کند. در ایران شیوع در استان‌های جنوبی (خوزستان، فارس، هرمزگان، بوشهر) به مراتب بیشتر از نواحی شمالی است. ژن G6PD بر روی کروموزوم X (Xq28) قرار دارد؛ مردان هموزیگوت مؤثر یا ناقل کامل‌اند، و زنان بسته به ژنوتیپ از ناقل سالم تا مبتلای متوسط متغیرند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
G6PD آنزیم محدودکننده مسیر پنتوز فسفات (هگزوز مونوفسفات شانت) است. این مسیر NADPH تولید می‌کند که گلوتاتیون را در حالت احیا نگه می‌دارد. در غیاب این حفاظت آنتی‌اکسیدانی، استرس اکسیداتیو باعث دناتوره‌شدن هموگلوبین و تشکیل اجسام هاینز (Heinz bodies) می‌شود؛ اریتروسیت‌های آسیب‌دیده در طحال تخریب (همولیز خارج‌عروقی) یا در عروق لیز می‌شوند (همولیز داخل‌عروقی). WHO بیماری را بر اساس فعالیت باقیمانده آنزیم به پنج رده تقسیم می‌کند: رده I (فعالیت <۱۰٪، کم‌خونی همولیتیک مزمن)، رده II (فعالیت <۱۰٪، همولیز اپیزودیک — واریان مدیترانه)، رده III (فعالیت ۱۰–۶۰٪، همولیز اپیزودیک خفیف‌تر — G6PD A-) و ردههای IV-V (فعالیت طبیعی یا افزایش‌یافته، بدون اهمیت بالینی).
۳تظاهرات بالینی
اکثر بیماران در حالت پایه بدون علامت هستند. سه الگوی عمده بالینی وجود دارد:
همولیز حاد ناشی از محرک: یک تا سه روز پس از مواجهه با داروهای اکسیداتیو (پریماکین، داپسون، نیتروفورانتوئین، آسپیرین دوز بالا، برخی سولفونامیدها)، باقلا، یا عفونت حاد، ایکتر، ادرار قهوه‌ای تیره (هموگلوبینوری)، رنگ‌پریدگی، تب و درد پشت یا شکم ظاهر می‌شوند. موارد شدید ممکن است به ناپایداری همودینامیک برسند.
یرقان نوزادی: میتواند زودرس‌تر و شدیدتر از یرقان فیزیولوژیک باشد؛ در صورت عدم درمان به‌موقع، خطر کرنیکتروس وجود دارد.
کم‌خونی همولیتیک مزمن غیراسفروسیتی (CNSHA): منحصر به رده I، همولیز مداوم بدون محرک آشکار.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ اولیه شامل CBC با افتراق، اسمیر محیطی، LDH، بیلیروبین غیرمستقیم، هاپتوگلوبین سرم و آزمایش ادرار برای هموگلوبینوری است. در اسمیر محیطی سلول‌های گزیده (bite cells) و تاول‌دار (blister cells) دیده می‌شوند؛ رنگ‌آمیزی کریزیل بریلیانت بلو اجسام هاینز را آشکار می‌کند. تست کومبز مستقیم منفی است که همولیز خودایمن را رد می‌کند.
آزمون تأییدی: سنجش کمی فعالیت آنزیم G6PD (اسپکتروفوتومتری) روش استاندارد است؛ آزمون‌های کیفی (اسپات‌تست رنگ‌سنجی) برای غربالگری مناسب‌اند.
نکته بالینی: در حین اپیزود حاد همولیز، رتیکولوسیت‌ها و اریتروسیت‌های جوان فعالیت G6PD بالاتری دارند؛ این امر میتواند نتیجه آزمون را کاذباً طبیعی نشان دهد. آزمون را ۲ تا ۳ ماه پس از بهبود کامل اپیزود حاد تکرار کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراق‌دهنده |
|---|---|
| کم‌خونی همولیتیک خودایمن | کومبز مستقیم مثبت |
| کم‌خونی داسی‌شکل | سلول داسی در اسمیر، الکتروفورز هموگلوبین |
| تالاسمی | MCV پایین، الکتروفورز هموگلوبین |
| کمبود پیرووات کیناز | سنجش PK پایین، بدون ارتباط با محرک اکسیداتیو |
| هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH) | فلوسیتومتری: کاهش CD55 و CD59 |
۶تدبیر درمانی
اقدام اول، شناسایی و قطع فوری عامل محرک است. مدیریت حمایتی شامل:
- هیدراتاسیون وریدی برای حفاظت کلیه و کاهش خطر آسیب حاد کلیوی (AKI) در هموگلوبینوری
- تزریق خون در Hb <۷ g/dL یا ناپایداری همودینامیک
- فوتوتراپی یا تعویض خون در یرقان نوزادی شدید (بر اساس سطح بیلیروبین و وزن تولد)
- مکمل فولات (۵ mg/روز خوراکی) در همولیز مزمن یا مکرر
در رده I مقاوم به درمان و نیازمند تزریق مکرر، اسپلنکتومی گزینه‌ای برای کاهش همولیز خارج‌عروقی است. آموزش بیمار برای پرهیز مادام‌العمر از محرک‌های شناخته‌شده و حمل کارت هشدار پزشکی ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آسیب حاد کلیوی ناشی از هموگلوبینوری شدید شایع‌ترین عارضه تهدیدکننده در اپیزود حاد است و نیاز به پایش دقیق برون‌ده ادراری دارد. کرنیکتروس در نوزادان تشخیص‌نگرفته میتواند آسیب عصبی دائمی ایجاد کند. بیماران رده II و III با شناخت و پرهیز از محرکها پیش‌آگهی خوبی دارند و زندگی کاملاً طبیعی دارند. رده I مسیر مزمن‌تری دارد اما با پایش منظم و حمایت تزریقی قابل مدیریت است؛ بیماری به خودی‌خود کشنده نیست مگر در موارد شدید بدون درمان.