استئومالاسی (Osteomalacia) اختلالی در مینرالیزاسیون ماتریکس استخوانی است که عمدتاً از کمبود ویتامین D، اختلال در متابولیسم آن، یا هایپوفسفاتمی مزمن ناشی میشود. برخلاف پوکی استخوان که توده استخوانی کاهش می‌یابد اما مینرالیزاسیون حفظ میشود، در استئومالاسی بافت استئوئید (ماتریکس غیرمینرالیزه) انباشته شده و استحکام مکانیکی استخوان به‌شدت کاهش می‌یابد. تشخیص و درمان زودهنگام از شکستگی‌های پاتولوژیک، ناتوانی حرکتی و عوارض متابولیک جلوگیری میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
کمبود ویتامین D در ایران بسیار شایع است؛ برخی مطالعات شیوع آن را در بزرگسالان بالای ۶۰ تا ۷۰ درصد گزارش کرده‌اند، به‌ویژه در زنان، سالمندان و افرادی با پوشش بدنی کامل یا کمبود مواجهه با آفتاب. با این حال، استئومالاسی آشکار (علامت‌دار) تنها در بخش کوچکی از این جمعیت بروز میکند، چرا که عوامل جذبی، دارویی و متابولیک در پیشرفت بیماری به کمبود ویتامین D افزوده می‌شوند. در سطح جهانی، این بیماری در جوامع با رژیم غذایی فقیر از ماهی روغنی و لبنیات، و در گروه‌های با نقص ایمنی یا بیماری‌های جذبی مزمن، شایع‌تر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شایع‌ترین علت در بزرگسالان کمبود ویتامین D است که می‌تواند از مواجهه ناکافی با آفتاب، دریافت غذایی پایین، یا سوءجذب (بیماری سلیاک، کرون، جراحی بایپس معده) ناشی شود. داروهایی مانند فنی‌توئین و ریفامپین با تسریع کاتابولیسم کبدی ویتامین D از علل مهم هستند. در نارسایی کبد، مرحله ۲۵-هیدروکسیلاسیون مختل میشود و در نارسایی مزمن کلیه، ۱α-هیدروکسیلاسیون کاهش می‌یابد؛ هر دو به تولید ناکافی کلسیتریول (۱,۲۵(OH)₂D، فرم فعال ویتامین D) می‌انجامند.
از نظر پاتوفیزیولوژی، کمبود کلسیتریول جذب روده‌ای کلسیم و فسفر را کاهش می‌دهد. در پاسخ، PTH افزایش می‌یابد (هایپرپاراتیروئیدیسم ثانوی) که با افزایش دفع فسفات کلیوی، فسفر سرمی را بیشتر کاهش می‌دهد. نتیجه این چرخه، کمبود یون‌های کلسیم و فسفر در محل مینرالیزاسیون و تجمع ماتریکس استئوئید بدون رسوب هیدروکسی‌آپاتیت است.
۳تظاهرات بالینی
درد منتشر استخوانی — بیشتر در ران، ساق، کمر و قفسه سینه — به‌صورت یک احساس عمقی مبهم، رایج‌ترین شکایت است. ضعف عضلانی پروگزیمال (دشواری در بلندشدن از صندلی یا بالا رفتن از پله) از تظاهرات مهم همراه است که گاه زودتر از درد استخوانی ظاهر میشود. در موارد پیشرفته‌تر، راه رفتن اردکی (waddling gait)، تندرنس موضعی استخوان با فشار مستقیم — به‌ویژه روی استرنوم، تیبیا یا ران — و شکستگی‌های ناقص (Looser zones) در رادیوگرافی دیده می‌شوند. هایپوکلسمی شدید می‌تواند با پارستزی، تتانی، علامت کووستک و در موارد نادر تشنج تظاهر کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
اندازه‌گیری ۲۵(OH)D سرمی مهم‌ترین آزمایش اولیه است. پنل تشخیصی کامل شامل کلسیم، فسفر، ALP، PTH، کراتینین و در صورت شک به سوءجذب، آنتی‌بادی ترانس‌گلوتامیناز بافتی (anti-tTG) برای غربالگری سلیاک میشود.
| آزمایش | یافته معمول در استئومالاسی |
|---|---|
| ۲۵(OH)D | کمتر از ۲۵ nmol/L (۱۰ ng/mL) |
| کلسیم سرمی | طبیعی تا پایین |
| فسفر سرمی | اغلب پایین |
| ALP | بالا (نشانه فعالیت افزایش‌یافته استئوبلاستیک) |
| PTH | بالا (هایپرپاراتیروئیدیسم ثانوی) |
رادیوگرافی ساده می‌تواند Looser zones (pseudofractures) را در پوبیس، فمور، دنده‌ها یا اسکاپولا نشان دهد — یافته‌ای که تشخیص را تقریباً قطعی میکند. بیوپسی استخوان، معیار طلایی تشخیص است اما به‌ندرت لازم میشود.
نکته بالینی: در بیماری با درد منتشر استخوانی، ضعف پروگزیمال و ALP بالا، حتی اگر کلسیم سرمی طبیعی باشد، اندازه‌گیری ۲۵(OH)D را فراموش نکنید — هایپرپاراتیروئیدیسم ثانوی می‌تواند کلسمی را تا مدت‌ها در محدوده طبیعی نگه دارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
پوکی استخوان با کاهش تراکم در DXA اما ALP و PTH طبیعی تظاهر میکند و ۲۵(OH)D معمولاً حفظ شده است. هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه با کلسیم سرمی بالا و PTH نامتناسب افزایش‌یافته همراه است؛ برخلاف استئومالاسی که کلسیم طبیعی یا پایین دارد. متاستاز استخوانی با درد کانونی و تغییرات لوکال در اسکن استخوان تظاهر میکند. بیماری پاژه استخوان نیز ALP بسیار بالا اما ۲۵(OH)D طبیعی دارد و الگوی رادیوگرافیک آن از نظر توزیع و شکل متفاوت است.
۶تدبیر درمانی
گام اول، رفع علت زمینه‌ای است: درمان سوءجذب، قطع داروهای مداخله‌گر، یا مدیریت بیماری کبد و کلیه.
مکمل ویتامین D (در غیاب نارسایی کلیه):
- دوز بارگذاری: کوله‌کلسیفرول (D₃) 50,000 IU هفته‌ای یک‌بار به مدت ۸ تا ۱۲ هفته
- دوز نگهداری: ۱,۵۰۰ تا ۲,۰۰۰ IU در روز
در نارسایی مزمن کلیه: کلسیتریول ۰.۲۵ تا ۰.۵ μg در روز تجویز شود، زیرا کلیه قادر به ۱α-هیدروکسیلاسیون کافی نیست و ویتامین D ساده بیاثر خواهد بود.
کلسیم خوراکی: ۱,۰۰۰ تا ۱,۵۰۰ mg در روز همراه وعده غذایی
پایش: اندازه‌گیری ۲۵(OH)D، کلسیم، فسفر و PTH پس از ۳ ماه توصیه میشود. هدف رساندن ۲۵(OH)D سرمی به ۷۵ تا ۱۲۵ nmol/L است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شکستگی پاتولوژیک — به‌ویژه در مهره‌ها، ران و لگن — و در کودکان درمان‌نشده، تغییرشکل دائمی اسکلت (کژی اندام‌ها، تغییر شکل لگن) از مهم‌ترین عوارض هستند. هایپوکلسمی شدید می‌تواند تتانی، لارنگوسپاسم یا آریتمی قلبی ایجاد کند. با تشخیص به‌موقع و درمان مناسب، پیش‌آگهی استئومالاسی عالی است؛ اکثر بیماران در طی ۳ تا ۶ ماه بهبود علائم، کاهش ALP و بهبود رادیوگرافیک را تجربه می‌کنند. تداوم علت زمینه‌ای درمان‌نشده — به‌ویژه سوءجذب یا نارسایی کلیه پیشرفته — شانس عود را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد.