بیماری پاژه استخوان (Paget's disease of bone) یکی از شایع‌ترین اختلالات متابولیک استخوانی پس از پوکی استخوان است که با بازسازی آشفته و ناهماهنگ بافت استخوانی مشخص میشود. افزایش ناهنجار فعالیت استئوکلاست‌ها — و پاسخ جبرانی ناکافی استئوبلاست‌ها — به استخوانی بزرگ‌تر اما پُرعیب و مستعد شکستگی می‌انجامد. از آنجا که اغلب بیماران بدون علامت هستند و کشف تصادفی صورت می‌گیرد، آگاهی از معیارهای تشخیص و مرز شروع درمان برای کادر درمان ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع این بیماری در افراد بالای ۵۵ سال افزایش می‌یابد و در مردان اندکی شایع‌تر از زنان است. توزیع جغرافیایی ناهموار است: بالاترین شیوع در انگلستان، استرالیا، نیوزیلند و اروپای غربی گزارش شده، در حالی که در آسیا و آفریقا نادر است. تخمین‌ها نشان می‌دهند که ۷۰ تا ۸۰ درصد بیماران در طول زندگی بدون علامت باقی می‌مانند و بیماری اتفاقاً — از طریق ALP بالا در آزمایش روتین یا یافته‌های رادیوگرافی — کشف میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
زمینه ژنتیکی نقش اثبات‌شده‌ای دارد؛ جهش در ژن SQSTM1 (کدکننده پروتئین p62) در ۳۰ تا ۴۰ درصد موارد خانوادگی دیده میشود. فرضیه محرک محیطی — عفونت دیرپا با پاراموکسوویروس — هنوز اثبات قطعی ندارد اما محتمل است.
در سطح سلولی، استئوکلاست‌های بیش‌فعال و هایپرنوکلئار استخوان را با سرعت غیرطبیعی تخریب می‌کنند؛ استئوبلاست‌ها در پی آن بافت جدید می‌سازند اما این بافت ناسازمان‌یافته و به‌هم‌ریخته است. دیس‌رگولاسیون محور RANK/RANKL در این فرآیند محوری است. بیماری سه فاز دارد: فاز لیتیک اولیه، فاز مختلط، و فاز اسکلروتیک نهایی که در رادیوگرافی به خوبی قابل تفکیک است.
۳تظاهرات بالینی
لگن، فمور، تیبیا، ستون فقرات لومبار و جمجمه شایع‌ترین نواحی درگیر هستند. درد استخوانی — کُند، عمیق و اغلب شبانه — ممکن است شبیه آرتریت مجاور تجربه شود. گرمای موضعی روی استخوان درگیر به دلیل افزایش عروق‌دهی قابل لمس است. تغییر شکل‌های مشخصه عبارتند از: بزرگی جمجمه، خمیدگی تیبیا (bow leg)، و انحنای فمور.
عوارض عصبی از فشار مستقیم بر عصب یا کانال نخاعی ناشی می‌شوند: کم‌شنوایی حسی‌عصبی (فشار بر عصب هشتم)، رادیکولوپاتی، و در موارد شدید تنگی کانال نخاعی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ALP تام حساسترین نشانگر بیوشیمیایی است و با شدت بیماری همبستگی خوبی دارد. در صورت بیماری کبدی همراه، ALP اختصاصی استخوان (bone-specific ALP) یا P1NP اندازه‌گیری میشود. نشانگرهای تخریب استخوانی (NTX، CTX) در پایش پاسخ درمانی کاربرد دارند.
رادیوگرافی ساده اغلب تشخیصی است: ضخامت قشر استخوان، ضایعه لیتیک جمجمه (osteoporosis circumscripta)، و ضایعه «شعله‌ور» (blade of grass) در استخوان‌های دراز. اسکن استخوان با تکنسیوم (Tc-99m) برای بررسی وسعت و تعداد نواحی درگیر حساسترین ابزار است. CT یا MRI تنها در موارد مشکوک به فشار نخاعی یا تبدیل بدخیم اندیکاسیون دارند. بیوپسی جز در صورت شک به سارکوم پاژه توصیه نمی‌شود.
نکته بالینی: ALP بالا در غیاب بیماری کبدی در فرد میانسال یا سالمند همیشه باید پاژه استخوان را مطرح کند؛ یک رادیوگرافی ساده از لگن و ستون فقرات لومبار قدم اول است و اغلب کافی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| متاستاز استخوانی (پروستات، پستان) | ALP بالا، ضایعات چندگانه، سابقه سرطان اولیه، بیوپسی |
| مالتیپل میلوما | ALP معمولاً طبیعی، پروتئین M، SPEP/UPEP مثبت |
| دیسپلازی فیبروس | سن جوان‌تر، جهش GNAS، ظاهر «شیشه‌مات» در رادیوگرافی |
| هایپرپاراتیروئیدیسم | کلسیم بالا، PTH بالا، فقدان تغییر شکل مشخصه |
| استئوسارکوم اولیه | سن جوان‌تر، تخریب قشر، حاشیه نامشخص در تصویربرداری |
۶تدبیر درمانی
درمان در بیماران علامتدار، ALP بیش از سه برابر حد بالای طبیعی، یا درگیری نزدیک به مفصل بزرگ، جمجمه یا کانال نخاعی اندیکاسیون دارد. پیش از شروع باید نقص ویتامین D و کمبود کلسیم اصلاح شوند.
بیس‌فسفونات‌ها خط اول درمان هستند و با مهار استئوکلاست از طریق مسیر مووالونات، فعالیت بیماری را سرکوب می‌کنند:
| دارو | دوز و مدت |
|---|---|
| زولدرونیک اسید (IV) | ۵ mg IV — یک انفوزیون ۱۵ دقیقه‌ای، اثر پایدار |
| ریزدرونات (خوراکی) | ۳۰ mg/day به مدت ۲ ماه |
| آلندرونات (خوراکی) | ۴۰ mg/day به مدت ۶ ماه |
| پامیدرونات (IV) | ۶۰ mg IV در جلسات مکرر |
زولدرونیک اسید به دلیل پاسخ عمیق‌تر و پایدارتر ترجیح دارد. پایش با ALP هر ۳ تا ۶ ماه انجام میشود؛ طبیعیشدن ALP هدف درمانی است. کلسی‌تونین گزینه‌ای ضعیف‌تر و تنها در موارد تعارض دارویی یا عدم تحمل بیس‌فسفونات کاربرد دارد. در عوارض اسکلتی پیشرفته، آرتروپلاستی یا استئوتومی مطرح میشود و بهتر است پس از کنترل بیوشیمیایی صورت گیرد تا از خونریزی حین عمل کاسته شود.
۷عوارض و پیشآگهی
شکستگی پاتولوژیک — بویژه شکستگی عرضی «موز» فمور در فاز لیتیک — خطرناک‌ترین عارضه حاد است. نارسایی قلبی با برون‌ده بالا از عروق‌دهی شدید استخوان‌های وسیع درگیر ناشی میشود و با درمان بیس‌فسفونات بهبود می‌یابد. هایپرکلسمی در بیماران بی‌تحرک شده اورژانس متابولیک ایجاد می‌کند و باید سریع مدیریت شود.
تبدیل بدخیم به استئوسارکوم (سارکوم پاژه) در کمتر از ۱ درصد رخ میدهد اما با پیشآگهی بسیار ضعیف همراه است؛ میانه بقا کمتر از یک سال است. به همین دلیل، درد ناگهانی شدیدتر یا تغییر سریع در ضایعه موجود باید بلافاصله با MRI و بیوپسی ارزیابی شود.
پیشآگهی کلی با درمان مناسب خوب است؛ اکثر بیماران با یک یا دو دوره درمان بیس‌فسفونات به بهبودی بیوشیمیایی پایدار می‌رسند و نیاز به دوره‌های مکرر ندارند.