اولین حملهٔ تشنج یکی از دلایلِ شایعِ مراجعه به اورژانس است که طیفِ وسیعی از علل متابولیک، ساختاری، عفونی و ایدیوپاتیک را دربر می‌گیرد. تمایزِ تشنجِ تحریکی (Provoked/Acute Symptomatic) از تشنجِ غیرتحریکی (Unprovoked) و شناسایی علل اورژانسی، هستهٔ اصلیِ رویکرد بالینی است. ارزیابیِ منظم از همان ابتدا تعیین می‌کند چه بیمارانی به بستری، ورک‌آپ فوری یا پیگیریِ سرپایی نیاز دارند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
تشنجِ تحریکی در بستر یک محرکِ قابل‌شناسایی — اختلالِ متابولیک، سمیت یا آسیبِ ساختاریِ حاد — رخ می‌دهد؛ درمانِ علتِ زمینه‌ای معمولاً عود را متوقف می‌کند. تشنجِ غیرتحریکی بدونِ محرکِ واضح بوده و احتمالِ بالاتری برای تشخیصِ صرع دارد. هر دو نوع می‌توانند اولین و تنها حملهٔ بیمار باشند یا آغازِ الگویی تکرارشونده.
موارد زیر وضعیتِ اورژانسِ قطعی‌اند:
- استاتوس اپیلپتیکوس (تشنجِ پیوستهٔ ≥ ۵ دقیقه یا چند حملهٔ متوالی بدون بازگشتِ هوشیاری)
- عدمِ بازگشتِ هوشیاری به پایه پس از ۳۰–۶۰ دقیقه
- تب همراه با سردرد (مشکوک به مننژیت/آنسفالیت)
- نقصِ نورولوژیکِ فوکالِ جدید
- ضربهٔ سر، سابقهٔ بدخیمی، نقص ایمنی یا مصرفِ ضدانعقاد
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دسته | علل مهم |
|---|---|
| متابولیک | هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، هیپوکلسمی، هیپومنیزمی، اورمی، آنسفالوپاتیِ کبدی |
| سمی/دارویی | قطعِ الکل، ترامادول، ایزونیازید، بوپروپیون، تئوفیلین، ضدافسردگیِ سه‌حلقه‌ای |
| ساختاریِ حاد | سکتهٔ ایسکمیک، خونریزیِ داخل‌جمجمه‌ای، ترومایِ سر |
| عفونی | مننژیت، آنسفالیت، آبسهٔ مغزی |
| عروقی | آنسفالوپاتیِ هیپرتانسیو، PRES (سندرمِ آنسفالوپاتیِ پسینِ برگشت‌پذیر) |
| خودایمن | آنسفالیتِ ضدِ NMDA-R، آنتیLGI1، آنتیGABA-B |
| نئوپلاستیک | متاستازِ مغزی، گلیوم |
| ایدیوپاتیک/صرع | اولین تظاهرِ صرعِ ایدیوپاتیک یا ساختاری |
شبه‌تشنج‌های مهم: سنکوپِ کانولسیو (Convulsive syncope)، تشنجِ غیراپیلپتیکِ روانزاد (PNES)، حملهٔ ایسکمیکِ گذرا، میگرن با اورا. PNES با مدتِ طولانی، قوسِ هیستریک و حفظِ هوشیاری در تظاهرِ دوطرفه مطرح است، هرچند افتراقِ قطعی نیازمند ویدئو-EEG دارد.
۳شرح‌حال هدفمند
قبل از حمله: وجودِ اورا (بویِ ناخوش، احساسِ ترس، دژاووِ)، محرکِ احتمالی (کم‌خوابی، تب، شروعِ داروی جدید، ترکِ بنزودیازپین یا الکل).
حین حمله — شرحِ شاهدِ عینی ضروری است: آیا هوشیاری کاملاً از دست رفت؟ تظاهرِ حرکتی (تونیک‌کلونیکِ عمومی، فوکال، آتونیک)، جهتِ انحرافِ سر و چشم، وجودِ اتوماتیسم (جویدن، لیسیدنِ لب)، رنگ‌پریدگی یا سیانوز، مدتِ حمله.
بعد از حمله: طولِ دورهٔ پست‌ایکتال (Postictal)، وجودِ فلجِ تُد (Todd's paralysis — فلجِ فوکالِ گذرایِ پس از تشنجِ نیمکرهای که ممکن است با سکته اشتباه شود)، سردرد، بی‌اختیاریِ ادرار، گازگرفتنِ زبان.
پیشینه: حملاتِ قبلی (حتی ابورتیو یا ناگفته)، آسیبِ مغزیِ قبلی، عفونتِ CNS، سابقهٔ خانوادگیِ صرع، داروهایِ کاهنده‌ٔ آستانهٔ تشنج، مصرفِ الکل و مواد.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافته‌های کلیدی:
- علائمِ حیاتی: تب (عفونت)، فشارِ خونِ > ۱۸۰/۱۲۰ (PRES، آنسفالوپاتیِ هیپرتانسیو)
- معاینهٔ نورولوژیک: GCS، نقصِ فوکال، اعصابِ جمجمه‌ای
- رگیدیتهٔ گردن، کرنیگ، بروژینسکی (مننژیت)
- پوست: آدنومِ سباسه + لکه‌هایِ اَش‌لیف (توبروس اسکلروزیس)، لکه‌هایِ کافه‌اولِه (NF1)
- گازگرفتنِ جانبیِ زبان (اختصاصیِ تشنجِ تونیک‌کلونیکِ عمومی)، آثارِ ترومایِ سر
| نشانهٔ خطر | تشخیصِ مطرح |
|---|---|
| تب + گردن‌درد + فتوفوبی | مننژیت/آنسفالیت |
| عدم بازگشت به پایه > ۳۰ دقیقه | استاتوس، آسیبِ ساختاری |
| نقصِ نورولوژیکِ فوکالِ جدید | ضایعهٔ ساختاری، سکته |
| پاپیل‌ادم | ICP بالا، تومور |
| BP > ۱۸۰/۱۲۰ + علائمِ CNS | PRES، آنسفالوپاتیِ هیپرتانسیو |
| نقص ایمنی + تب | عفونتِ فرصت‌طلب |
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
اقداماتِ آنی: قندِ خونِ انگشتی (اولین اقدام)؛ ECG برای رد آریتمی و افتراق سنکوپِ قلبی؛ علائمِ حیاتی و اشباعِ اکسیژن.
آزمایشگاه اولیه: CBC، BMP (Na، K، Ca، Mg، گلوکز، BUN، Cr)، LFT؛ سطحِ داروهایِ ضدتشنج در بیمارانِ شناخته‌شده؛ β-hCG در زنانِ سنِ باروری؛ توکسیکولوژی در موارد مشکوک؛ کشتِ خون در صورتِ تب.
تصویربرداری:
- CT بدونِ کنتراست، فوری: هر red flag، سنِ > ۴۰ سال، سابقهٔ بدخیمی، نقص ایمنی، ضربهٔ سر، مصرفِ ضدانعقاد
- MRI با و بدونِ کنتراست: ترجیحی بر CT در بیمارانِ پایدار — حساسیتِ بالاتر برای دیسپلازیِ قشری، آنسفالیت و ضایعاتِ کوچک
پونکسیونِ کمری: پس از رد شدنِ کانترااندیکاسیون با CT؛ ضروری در مشکوکِ به مننژیت/آنسفالیت یا در غیابِ توضیحِ واضح.
EEG: اورژانسی نیست مگر مشکوکِ به استاتوسِ غیرکانولسیو (Non-convulsive status epilepticus)؛ ایده‌آل ظرفِ ۲۴–۴۸ ساعت انجام شود؛ یافته‌هایِ اپیلپتیفورم احتمالِ صرع و خطرِ عود را تقویت می‌کند.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
- هیپوگلیسمی: دکستروز IV (D50W)؛ در بیمارانِ الکلی، تیامین IM/IV پیش از گلوکز.
- هیپوناترمیِ حاد: محلولِ سالینِ ۳٪ با سرعتِ کنترل‌شده (هدف: ۱–۲ mEq/L در ساعت تا رفعِ علائم، با پرهیز از تصحیحِ سریع).
- قطعِ الکل: بنزودیازپین به‌عنوانِ خطِ اول، تیامین، منیزیم.
- مننژیتِ مشکوک: سفتریاکسون + آمپی‌سیلین (سنِ > ۵۰ سال) + دگزامتازون IV فوری — تأخیر مجاز نیست؛ LP بعد از CT.
- اکلامپسی: MgSO4، کنترلِ فشارِ خون، ارجاعِ فوری.
- PRES: کاهشِ تدریجیِ فشارِ خون، قطعِ عاملِ محرک.
نکته بالینی: گازگرفتنِ جانبیِ زبان (Lateral tongue bite) اختصاصیتِ بالاتری برای تشنجِ تونیک‌کلونیکِ عمومیِ واقعی دارد و در سنکوپ بسیار نادر است؛ در حالی که ضربهٔ نوکِ زبان افتراقیِ کمتری دارد. آغازِ داروی ضدتشنج (AED) پس از یک حملهٔ غیرتحریکیِ منفرد با ریسکِ پایین توصیه نمیشود و باید توسطِ نورولوژیست و بر اساسِ EEG، MRI و ریسکِ عود تصمیم‌گیری شود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستریِ فوری:
- استاتوس اپیلپتیکوس
- علتِ جدیِ زمینه‌ای (خونریزی، مننژیت، هیپوناترمیِ شدیدِ علامت‌دار، اکلامپسی)
- عدمِ بازگشت به پایه یا نقصِ فوکالِ جدید
ارجاعِ نورولوژی در همان مراجعه: مشکوکِ به آنسفالیت، PRES یا علتِ ساختاری.
ارجاعِ سرپاییِ برنامه‌ریزی‌شده (ظرفِ ۱–۲ هفته): اولین تشنجِ غیرتحریکی بدونِ علتِ واضح با بازگشتِ کامل به پایه و ورک‌آپ منفی.
ترخیص: بازگشتِ کاملِ هوشیاری به سطحِ پایه، علتِ قابل‌درمانِ شناخته‌شده، بدونِ red flag، پیگیریِ قابل‌اطمینان.
آموزشِ بیمار هنگامِ ترخیص: محدودیتِ رانندگی مطابقِ قوانینِ محلی (معمولاً ۶ ماه در غیابِ درمانِ تثبیت‌شده)، احتیاط در استحمام، اجتنابِ از ارتفاع و ماشین‌آلاتِ دوار.