درد گوش (اتالژی)؛ علل و رویکرد تشخیصی

درد گوش (otalgia) از شایع‌ترین شکایاتی است که پزشک در درمانگاه با آن روبه‌رو می‌شود؛ شیوع آن در کودکان پیش از سن مدرسه به‌ویژه بالاست، اما در بزرگسالان نیز تابلوی کلینیکی متنوعی ایجاد می‌کند. اهمیت این شکایت از آن جهت است که پشت یک درد ظاهراً ساده می‌تواند پاتولوژی جدی پنهان باشد؛ از عفونت مهاجم تا بدخیمی دستگاه فوقانی هضم.

۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی

اتالژی (otalgia) به‌طور کلاسیک به دو نوع تقسیم می‌شود: اولیه (primary/otogenic) که منشأ درد در خود گوش است، و ارجاعی (referred otalgia) که از طریق شاخه‌های مشترک عصبی از ساختارهای مجاور به گوش منتقل می‌شود. در کودکان، اکثر موارد اولیه‌اند و از اوتیت مدیا (otitis media) ناشی می‌شوند. در بزرگسالان، برعکس، سهم قابل‌توجهی — تا نیمی از موارد — ارجاعی است و ریشه در مفصل گیجگاهی-فکی (TMJ)، دندان‌ها، حلق یا مری دارد.

از منظر فوریت، چند سناریو نیاز به شناسایی فوری دارند. ماستوییدیت (mastoiditis) حاد، اوتیت خارجی بدخیم (malignant/necrotizing external otitis) و سندرم رمزی‌هانت (Ramsay Hunt syndrome) وضعیت‌هایی هستند که تأخیر در تشخیص پیامدهای برگشت‌ناپذیر دارد. هر درد گوش همراه با علائم سیستمیک، ضعف عصب صورت، ادم پشت گوش، یا اختلال تعادل باید تا اثبات خلاف آن به‌عنوان اورژانس تلقی شود.

۲علل و تشخیص‌های افتراقی

علل اولیهٔ اتالژی شامل اوتیت خارجی (otitis externa)، اوتیت مدیا حاد (AOM) و مزمن، جسم خارجی، باروتراوما (barotrauma) و انسداد سرومن (cerumen impaction) می‌شوند. در مقابل، علل ارجاعی طیف وسیع‌تری دارند، چراکه عصب‌های سه‌قلو (V)، صورت (VII)، زبانی-حلقی (IX) و واگ (X) همه در عصب‌رسانی گوش سهیم‌اند و هریک می‌توانند از ساختاری متفاوت درد را منتقل کنند.

نکته بالینی: در بیمار بزرگسالی که گوش ظاهراً سالم دارد ولی درد پابرجاست، تا رد شدن بدخیمی حلق‌وحنجره احتیاط لازم است — به‌ویژه اگر سابقهٔ مصرف دخانیات یا الکل داشته باشد.

۳شرح‌حال هدفمند

شرح‌حال دقیق در اتالژی اغلب بیش از معاینه اطلاعات می‌دهد. پزشک باید محل دقیق درد (داخل مجرا، پشت گوش، یا پره‌اوریکولار)، کیفیت (تپنده، سوزنده، حمله‌ای، مداوم)، شدت و سیر زمانی، و عوامل تشدیدکننده مثل جویدن، بلع، تغییر فشار هوا، یا دستکاری لاله را هدفمند جویا شود. وجود کاهش شنوایی، وزوز (tinnitus)، احساس گرفتگی، یا ترشح از گوش به پاتولوژی اولیهٔ گوش اشاره دارد. در غیاب این علائم، تمرکز بر ساختارهای ارجاعی اولویت می‌یابد.

سابقهٔ بیماری زمینه‌ای اهمیت ویژه‌ای دارد: دیابت یا نقص ایمنی خطر اوتیت خارجی بدخیم را بالا می‌برد، بیماری قلبی‌عروقی ممکن است با درد گوش چپ (ارجاع از واگ) همراه شود، و سابقهٔ مصرف دخانیات پرچم قرمز بدخیمی را برمی‌افرازد. تاریخچهٔ ضربه یا تغییر فشار (شیرجه، سفر هوایی، استفاده از گوش‌پاک‌کن) نیز باید پرسیده شود.

۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر

معاینه باید سیستماتیک باشد و از گوش آغاز شود: بررسی لاله (تندرنس با کشش = اوتیت خارجی)، ناحیهٔ پشت گوش (اریتم و ادم روی ماستویید = ماستوییدیت)، مجرای خارجی (ادم، ترشح چرکی، گرانولاسیون)، و پردهٔ صماخ با اتوسکوپ (قرمزی، محدب‌شدگی، سوراخ، وزیکول). در اوتیت خارجی بدخیم، گرانولاسیون در کف مجرا یافته‌ای نسبتاً اختصاصی است که نباید نادیده گرفته شود.

اگر گوش طبیعی به نظر رسید، معاینه باید ادامه یابد: دهان و دندان‌ها (ابسه، لثه، دندان نهفته)، مفصل TMJ (کریپیتوس، درد با باز کردن دهان)، گردن (لنفادنوپاتی)، حلق و لوزه‌ها، پایهٔ زبان، حنجره و هیپوفارنکس. بررسی عصب صورت (تقارن ابروها، گونه، لب) و آزمون‌های ساده شنوایی با زنگ صوتی (رینه و وبر) نیز بخشی از معاینهٔ استاندارد هستند.

نشانه‌های خطری که نیاز به اقدام اورژانسی دارند عبارتند از: فلج عصب صورت، وزیکول روی لاله یا داخل مجرا، ادم یا اریتم ماستویید، تریزموس (trismus)، توده یا زخم بدون توضیح در حلق، ادینوفاژی شدید، و هرگونه علامت عصبی کانونی.

۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی

در اوتیت مدیا حاد غیرعارضه‌دار یا اوتیت خارجی ساده، ورک‌آپ آزمایشگاهی معمولاً لازم نیست و تشخیص بالینی کافی است. در موارد پیچیده‌تر، اگر معاینهٔ گوش غیرطبیعی باشد و تابلوی عفونی مهاجم وجود داشته باشد — به‌ویژه در بیمار دیابتی — CBC، قند خون، CRP، ESR و کشت ترشح ارسال می‌شود. در مشکوک به ماستوییدیت، CT استخوان تمپورال (temporal bone CT) برای بررسی تخریب استخوانی ضروری است.

اگر گوش طبیعی باشد و درد پابرجا بماند، رد بدخیمی اولویت می‌یابد. آندوسکوپی مستقیم یا لارنگوسکوپی غیرمستقیم برای بررسی پایهٔ زبان، والکولا (vallecula)، هیپوفارنکس و حنجره ضروری است. در صورت یافتن ضایعه، CT یا MRI با کنتراست از گردن تا مدیاستن فوقانی درخواست می‌شود. نورالژی زبانی-حلقی یا واگ تنها پس از رد همهٔ علل ساختاری مطرح می‌شود.

۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه

اوتیت مدیا حاد در کودکان به‌طور معمول با آموکسی‌سیلین (۴۰–۹۰ mg/kg/day) درمان می‌شود، اما در کودکان بالای ۲ سال با علائم خفیف، رویکرد انتظار فعال (watchful waiting) با پیگیری ۴۸–۷۲ ساعته پذیرفتنی است. اوتیت خارجی ساده با قطره‌های آنتی‌بیوتیک-استروییدی موضعی (سیپروفلوکساسین–هیدروکورتیزون) و اجتناب از آب بهبود می‌یابد؛ آنتی‌بیوتیک سیستمیک تنها در بیماران با نقص ایمنی یا علائم مهاجم اضافه می‌شود.

اوتیت خارجی بدخیم یک اورژانس است: بستری، دبریدمان جراحی، آنتی‌بیوتیک ضدسودوموناس وریدی (فلوروکینولون به‌علاوهٔ بتالاکتام ضدسودوموناس)، و مشاورهٔ فوری گوش‌حلق‌بینی و بیماری‌های عفونی لازم است. درد مرتبط با TMJ با NSAID، محدودیت رژیم سخت، فیزیوتراپی و در صورت نیاز اسپلینت دندانی کنترل می‌شود. درد دندانی به دندانپزشک ارجاع داده می‌شود. در GERD، درمان تجربی با مهارکنندهٔ پمپ پروتون (PPI) و اصلاح سبک زندگی مناسب است.

۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری

بیماران با اوتیت مدیا یا اوتیت خارجی غیرعارضه‌دار با دستور درمانی روشن ترخیص می‌شوند و طی ۴۸–۷۲ ساعت پیگیری می‌شوند. در صورت عدم بهبودی، ارجاع به گوش‌حلق‌بینی ضروری است. مواردی که باید همان روز یا به‌صورت اورژانسی ارجاع داده شوند عبارتند از: مشکوک به ماستوییدیت، سندرم رمزی‌هانت، اوتیت خارجی بدخیم، فلج عصب صورت، و هر بدخیمی مشکوک. بیمار بزرگسال با گوش طبیعی و درد پابرجای ناتوضیح — حتی بدون توده — باید ظرف یک تا دو هفته آندوسکوپی دریافت کند.

از منظر پیگیری بلندمدت، کاهش شنوایی پس از AOM نیاز به ادیومتری (audiometry) دارد. اوتیت سروس پایدار (بیش از سه ماه) در کودکان باید ارزیابی شنوایی و بررسی نیاز به مایرینگوتومی (myringotomy) داشته باشد. در بیمار با سابقهٔ دخانیات و درد گوش، حتی پس از رفع ظاهری عفونت، آستانهٔ پایین برای آندوسکوپی و پیگیری کوتاه‌مدت توصیه می‌شود.