زخم‌های دهانی؛ علل و رویکرد تشخیصی

زخم دهانی (oral ulcer) شکایتی است که پزشک عمومی و متخصص هر دو با آن روبرو می‌شوند. در بیشتر موارد علت خوش‌خیم است، اما همین تکرار دیدن، خطرِ نادیده گرفتن یک نشانه سیستمیک مهم یا یک ضایعه پیش‌بدخیم را بالا می‌برد. درکِ الگوی تظاهر، شناخت نشانه‌های خطر، و به‌کارگیری الگوریتم تشخیصی درست، تفاوت بین یک آفت ساده و یک کارسینوم دهانی تشخیص‌نیافته را رقم می‌زند.

۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی

زخم‌های دهانی را می‌توان بر اساس مدت به دو دسته تقسیم کرد: حاد (کمتر از دو هفته) و مزمن یا عودکننده (بیش از دو هفته یا با سیر تکرارشونده). زخم‌های حاد عمدتاً ضربه‌ای، عفونی (بویژه HSV)، یا آفتی هستند و معمولاً بدون مداخله تهاجمی بهبود می‌یابند. زخم‌های مزمن یا عودکننده نیازمند ارزیابی جامع‌تری هستند و باید بیماری‌های سیستمیک مانند بهچت، SLE، و بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease, IBD) را در نظر گرفت.

از دیدگاه اورژانسی، آنژین لودویگ (Ludwig's angina)، سندرم استیونز-جانسون (Stevens-Johnson syndrome, SJS/TEN)، و موکوزیت شدید در بیماران با نقص ایمنی وضعیت‌هایی هستند که تأخیر در تشخیص می‌تواند کشنده باشد. بیماری با تورم کف دهان، دیسفاژی، استریدور، یا درگیری مخاطی گسترده همراه با بثورات جلدی باید فوری ارزیابی شود و در صورت لزوم احیا و پایدارسازی راه هوایی در اولویت قرار گیرد.

۲علل و تشخیص‌های افتراقی

شایع‌ترین علت زخم دهانی، آفت عودکننده (recurrent aphthous stomatitis, RAS) است که با معیارهای بالینی تشخیص داده می‌شود و بدون بیماری زمینه‌ای مشخصی رخ می‌دهد. پس از آن، عفونت هرپس سیمپلکس (herpes simplex virus, HSV) — بویژه در کودکان و نوجوانان — باید در نظر گرفته شود؛ بیماری دست-پا-دهان (hand, foot, and mouth disease, HFMD) با وزیکول‌های همزمان روی کف دست و پا ظاهر می‌شود.

در گروه بیماری‌های سیستمیک، بیماری بهچت (Behçet's disease) با زخم‌های دهانی دردناک عودکننده، زخم‌های تناسلی، و یووئیت تعریف می‌شود. SLE ممکن است با زخم‌های دهانی بدون درد ظاهر شود. کرون (Crohn's disease) می‌تواند ضایعه خطی (cobblestoning) یا آفت‌های دهانی ایجاد کند، و بیماری سلیاک (celiac disease) با آفت عودکننده رابطه شناخته‌شده دارد.

داروها دسته مهمی از علل هستند: NSAIDها، متوترکسات، نیکوراندیل، و mTOR inhibitorها از جمله آن‌ها هستند. در بیماران با نقص ایمنی، عفونت‌های فرصت‌طلب — کاندیدا، CMV، HSV شدید — شایع‌ترند. سرانجام، کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma, SCC) دهان در مردان بالای چهل سال با سابقه دخانیات و الکل باید همواره در ذهن باشد.

۳شرح‌حال هدفمند

پرسیدن از مدت، سیر، و تعداد دفعات عود، اولین قدم است. آیا این اولین بار است یا سال‌هاست عود می‌کند؟ آیا بین دوره‌ها مخاط کاملاً سالم می‌شود؟ محل زخم نیز راهنماست: آفت و HSV معمولاً مخاط غیرکراتینیزه (non-keratinized) را ترجیح می‌دهند، در حالی که SCC اغلب روی مرز زبان، کف دهان، یا لثه — همان جاهایی که کمتر به چشم می‌آیند — دیده می‌شود.

سپس از علائم سیستمیک باید پرسید: آیا زخم تناسلی همزمان دارد؟ (بهچت، سیفلیس ثانویه) آیا درگیری چشمی یا پوستی دارد؟ (بهچت، SJS، لوپوس) آیا اسهال، درد شکم، یا کاهش وزن دارد؟ (IBD، سلیاک) آیا داروی جدیدی در شش هفته اخیر شروع شده؟ در بیمارانی که در گروه‌های پرخطر قرار دارند، سابقه مصرف دخانیات، الکل، و رفتارهای پرخطر برای HIV باید ارزیابی شود.

۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر

معاینه دهانی باید با نور کافی و لمس مستقیم ضایعه انجام شود. ویژگی‌های خطرناک عبارتند از: لبه سخت و برجسته (induration)، بدون درد بودن، سطح دانه‌بندی نامنظم، یا وجود ناحیه اریتروپلاکی یا لکوپلاکی در اطراف آن. لنفادنوپاتی گردنی سخت، بدون درد، و ثابت — حتی اگر زخم کوچک باشد — نشانه جدی‌ای است که نباید نادیده گرفته شود.

پس از معاینه دهان، پوست، چشم‌ها، ناحیه تناسلی، و غدد لنفاوی گردنی، اگزیلاری، و اینگوینال را بررسی کنید.

نکته بالینی: هر زخم دهانی که بیش از سه هفته التیام نیافته، induration دارد، یا با لنفادنوپاتی سخت همراه است باید — صرف‌نظر از سن بیمار — تا رد SCC با بیوپسی، فوری به جراحی دهان یا ENT ارجاع داده شود.

۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی

در زخم حاد تکیکی و بدون نشانه خطر، آزمایش در ویزیت اول الزامی نیست و می‌توان با درمان تجربی و پیگیری دو هفته شروع کرد. در زخم‌های عودکننده، پنل پایه شامل CBC با دیفرانسیل، سطح فریتین، B12، فولات، و anti-tTG IgA (برای رد سلیاک) است. در شک به بیماری اتوایمیون، ANA، anti-dsDNA، و ESR/CRP درخواست می‌شود.

الگوریتم پیشنهادی را می‌توان در چهار گام خلاصه کرد: (الف) آیا نشانه اورژانسی وجود دارد؟ — ارجاع فوری و تأمین راه هوایی. (ب) آیا نشانه بدخیمی وجود دارد؟ — بیوپسی بدون تأخیر. (ج) آیا علائم سیستمیک یا درگیری چندارگانه دارد؟ — پنل آزمایشگاهی کامل و ارجاع تخصصی. (د) زخم حاد ساده بدون خطر؟ — درمان تجربی و پیگیری دو هفته؛ اگر بهبود نیافت، بیوپسی انجام شود.

۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه

در آفت عودکننده، کورتیکوستروئیدهای موضعی — مانند تری‌آمسینولون استوناید (triamcinolone acetonide) ۰.۱٪ در اورابیس — درمان خط اول برای کوتاه کردن دوره درد هستند. در آفت‌های متعدد یا با فراوانی بالا، کلشیسین (colchicine) ۰.۵ mg دو بار در روز می‌تواند دوره‌های عود را کاهش دهد. دهانشویه کلرهگزیدین نیز به کنترل آلودگی ثانویه کمک می‌کند.

در HSV اولیه یا در بیمار با نقص ایمنی، آسیکلوویر (acyclovir) ۲۰۰ mg پنج بار در روز به مدت پنج روز را زود آغاز کنید؛ تأخیر بیش از ۷۲ ساعت از شروع علائم، اثربخشی دارو را کاهش می‌دهد. در موارد شدید یا بیماری زمینه‌ای با نقص ایمنی، فرم وریدی لازم است.

در زخم دارویی، قطع داروی مسبب — در صورت امکان و با هماهنگی تیم درمانی — معمولاً کافی است و بهبودی طی دو تا چهار هفته رخ می‌دهد. در بیماری بهچت، کلشیسین و کورتیکوستروئیدهای موضعی خط اول هستند؛ موارد مقاوم یا با درگیری چشمی نیاز به هماهنگی با روماتولوژیست دارند.

۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری

بیشتر بیماران با آفت ساده یا HSV خفیف را می‌توان در مراقبت اولیه مدیریت کرد. اما ارجاع تخصصی در موارد زیر اجتناب‌ناپذیر است: زخم با نشانه بدخیمی (جراحی دهان یا ENT برای بیوپسی)، بهچت یا SLE (روماتولوژیست)، پمفیگوس (pemphigus) یا پمفیگوئید مخاطی (mucous membrane pemphigoid) (درماتولوژیست)، بیماری التهابی روده (گوارش)، و زخم مقاوم در بیمار با نقص ایمنی (بیماری‌های عفونی یا هماتولوژی بسته به زمینه).

پیگیری دو هفته پس از درمان برای همه بیمارانی که در ویزیت اول بیوپسی نشدند ضروری است: اگر زخم بهبود کامل نیافته، بیوپسی باید انجام شود. به بیمار باید توضیح داده شود که تمام زخم‌های پایدار دهانی لزوماً بدخیم نیستند، اما پیگیری نکردن آن‌ها می‌تواند پیامد جدی داشته باشد.