کارسینوم هپاتوسلولار (HCC) شایع‌ترین بدخیمی اولیه کبد و ششمین سرطان شایع جهان است که چهارمین علت مرگ ناشی از سرطان را تشکیل می‌دهد. اغلب در بستر بیماری مزمن کبدی و سیروز رخ می‌دهد و این امر هم تشخیص زودهنگام و هم انتخاب درمان را با محدودیت‌های خاصی همراه می‌کند. غربالگری منظم، شناخت الگوهای تصویربرداری و مرحله‌بندی دقیق، پایه مداخله به‌موقع هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
HCC عمدتاً مردان دهه پنجم تا هفتم زندگی را درگیر می‌کند (نسبت مرد به زن ۳:۱). شیوع در جنوب شرق آسیا و آفریقای زیرصحرایی به دلیل بار بالای هپاتیت B بیشتر است؛ در ایران، هپاتیت B و C عوامل اصلی زمینه‌ساز به شمار می‌روند. طی دو دهه اخیر، NAFLD/NASH سهم روزافزونی در اتیولوژی پیدا کرده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیش از ۸۰٪ موارد HCC در زمینه سیروز ایجاد میشود. التهاب مزمن و فیبروز باعث بی‌ثباتی ژنومی و فعال‌شدن مسیرهای سیگنالینگ Wnt/β-catenin، RAS/MAPK و PI3K/mTOR می‌شوند و به تکثیر کنترل‌نشده سلول‌های کبدی منجر می‌گردند. هپاتیت B از طریق انتگراسیون مستقیم DNA ویروسی می‌تواند حتی بدون سیروز نیز HCC ایجاد کند. سایر عوامل خطر شامل مصرف مزمن الکل، آفلاتوکسین B1، هموکروماتوز ارثی و دیابت نوع ۲ هستند.
۳تظاهرات بالینی
HCC در مراحل اولیه اغلب بدون علامت است و معمولاً در غربالگری کشف میشود. با پیشرفت بیماری، درد یا احساس سنگینی در ربع فوقانی راست شکم، کاهش وزن، بی‌اشتهایی و ضعف عمومی ظاهر می‌شوند. در معاینه فیزیکی، هپاتومگالی ناهموار، توده قابل‌لمس، آسیت و نشانه‌های سیروز (اسپایدر آنژیوما، اریتم کف دست) ممکن است دیده شوند. سندرم‌های پارانئوپلاستیک نادرند ولی می‌توانند شامل هیپوگلیسمی (ترشح IGF-2)، اریتروسیتوز یا هیپرکلسمی باشند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
در بیمار با بیماری مزمن کبدی، هر توده بزرگتر از ۱ cm در سونوگرافی نیازمند CT سه‌فازی یا MRI با ماده حاجب است. الگوی تشخیصی استاندارد عبارت است از هایپرانهانسمنت در فاز شریانی به همراه washout در فاز پورتال یا تاخیری (معیار LIRADS 5) که بدون نیاز به بیوپسی تشخیصی پذیرفتهشده است. AFP بالای ۴۰۰ ng/mL با تصویربرداری هم‌خوان تشخیص را تقریباً قطعی می‌کند، اما به‌تنهایی حساسیت کافی برای غربالگری ندارد. ورک‌آپ کامل شامل CT قفسه سینه برای رد متاستاز و ارزیابی عملکرد کبد با CHILD-PUGH و MELD است. مرحله‌بندی بر اساس سیستم BCLC استراتژی درمانی را تعیین می‌کند.
نکته بالینی: بیوپسی تنها در موارد atypical یا زمانی که نتیجه آن استراتژی درمانی را تغییر می‌دهد ضروری است؛ در بیماران با سیروز و توده با معیار کلاسیک LIRADS 5، اقدام تهاجمی برای تایید هیستولوژیک توجیه بالینی ندارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| متاستاز کبدی | چندکانونی، AFP طبیعی، سابقه بدخیمی اولیه |
| کلانژیوکارسینوم داخل‌کبدی | AFP طبیعی، CA19-9 بالا، الگوی تصویربرداری متفاوت |
| آدنوم کبدی | زن جوان + OCP، بدون سیروز، اغلب بدون علامت |
| هپاتوم فیبرولامینار | جوانان بدون سیروز، AFP غالباً طبیعی |
| کیست هیداتیک | اپیدمیولوژی روستایی، سرولوژی اکینوکوک مثبت |
۶تدبیر درمانی
درمان بر اساس مرحله‌بندی BCLC تعیین میشود.
BCLC 0-A (زودرس): رزکسیون جراحی در عملکرد کبدی خوب و بیماری یک‌کانونی؛ پیوند کبد (OLT) در معیارهای میلان (یک توده ≤ ۵ cm یا تا ۳ توده هر کدام ≤ ۳ cm، بدون تهاجم عروقی یا متاستاز) درمان انتخابی در سیروز است. ابلیشن رادیوفرکوئنسی (RFA) برای توده‌های ≤ ۳ cm غیرقابل جراحی موثر است.
BCLC B (میانی): TACE (شیمی‌درمانی ترانس‌آرتریال امبولیزاسیون) با دوکسوروبیسین یا سیس‌پلاتین در بیماری چندکانونی بدون تهاجم عروقی.
BCLC C (پیشرفته): خط اول سوراقنیب (۴۰۰ mg BID) یا لنواتینیب (۸ mg/روز در وزن کمتر از ۶۰ kg یا ۱۲ mg/روز در وزن ≥ ۶۰ kg)؛ ترکیب آتزولیزوماب + بواسیزوماب در مطالعه IMbrave150 برتری بقایی نشان داده است. خط دوم: رگوراقنیب یا کابوزانتینیب.
BCLC D: مراقبت تسکینی و کنترل علائم.
نکته بالینی: پیش از شروع بواسیزوماب، آندوسکوپی برای بررسی واریس مری الزامی است؛ واریس بزرگ درمان‌نشده منع مصرف نسبی این ترکیب محسوب میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل نارسایی پیشرونده کبدی، خونریزی واریس مری، ترومبوز ورید پورت، پریتونیت باکتریایی خودبخود (SBP) و متاستاز ریه یا استخوان هستند. پیش‌آگهی به مرحله بستگی دارد:
- BCLC 0-A با درمان کورتیو: بقای ۵ ساله ۵۰-۷۰٪
- BCLC B با TACE: بقای میانه ۲۰-۳۰ ماه
- BCLC C با درمان سیستمیک: بقای میانه ۱۰-۱۴ ماه
- BCLC D: بقای میانه کمتر از ۳ ماه
غربالگری هر ۶ ماه با سونوگرافی (± AFP) در تمام بیماران با سیروز یا هپاتیت B مزمن پرخطر، پایه پیشگیری از تشخیص دیرهنگام است.