سرگیجه و منگی از شایع‌ترین دلایل مراجعه به اورژانس و درمانگاه است و طیفی گسترده از علل خوش‌خیم تا اورژانس‌های تهدیدکنندهٔ حیات را دربرمی‌گیرد. از اختلالات دهلیزی محیطی تا سکتهٔ مخچه و آریتمی‌های خطرناک، ارائهٔ بالینی گاه بسیار مشابه است. رویکرد منظم — مبتنی بر تعریف دقیق نوع سرگیجه، شناسایی نشانه‌های خطر، و ورک‌آپ هدفمند — تضمین‌کنندهٔ تشخیص صحیح و تعیین‌تکلیف به‌موقع است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
سرگیجه یک علامت ذهنی است و بیماران آن را با واژه‌های گوناگون توصیف می‌کنند. تفکیک انواع زیر نخستین گام در رویکرد بالینی است:
- ورتیگو (Vertigo): احساس دوران خود یا محیط؛ معمولاً منشأ دهلیزی (محیطی یا مرکزی) دارد.
- پیش‌سنکوپ: احساس قریب‌الوقوعِ غش؛ علت اغلب قلبی‌عروقی یا متابولیک است.
- دیس‌اکیلیبریوم (Disequilibrium): اختلال تعادل بدون احساس دوران؛ اغلب نورولوژیک.
- منگی غیراختصاصی: احساس مبهمِ «درهم‌بودن» یا کاهش هوشیاری؛ طیف وسیعی از علل.
زمان اورژانس: هر سرگیجهای همراه با نقص عصبی کانونی، سردرد ناگهانی شدید، اختلال هوشیاری، دیپلوپی، دیسفاژی، یا آتاکسی جدید یک اورژانس نورولوژیک است تا خلاف آن ثابت شود.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل مهم |
|---|---|
| دهلیزی محیطی | BPPV، نوریت دهلیزی، بیماری منیر، لابیرنتیت |
| دهلیزی مرکزی | سکتهٔ مخچه یا ساقهٔ مغز، TIA، MS، تومور |
| قلبی‌عروقی | آریتمی، بلوک قلبی، سنکوپ وازوواگال، هایپوتانسیون ارتوستاتیک |
| متابولیک | هیپوگلیسمی، هیپوناترمی، کم‌خونی، هیپوتیروییدی |
| دارویی | آنتی‌هایپرتانسیوها، آمینوگلیکوزیدها، لیتیوم، ضدتشنج‌ها |
| روانپزشکی | اختلال پانیک، اضطراب تعمیم‌یافته، هایپرونتیلاسیون |
| سایر | میگرن وستیبولار، کم‌آبی |
۳شرح‌حال هدفمند
- کیفیت سرگیجه: آیا دوران وجود دارد؟ احساس غش است یا اختلال تعادل صرف؟
- شروع و دوره: ناگهانی یا تدریجی؟ مداوم یا حمله‌ای؟ هر حمله چند ثانیه یا دقیقه دوام دارد؟
- محرک: تغییر وضعیت سر (BPPV)؛ برخاستن سریع از نشسته (هایپوتانسیون ارتوستاتیک)؛ محیط پر سروصدا یا پری گوش (منیر).
- علائم همراه: تهوع، استفراغ، وزوز گوش (تینیتوس)، کاهش شنوایی، دیپلوپی، دیسفاژی، ضعف اندام، سردرد.
- دارو و سابقه: مصرف داروی جدید یا اتوتوکسیک، بیماری قلبی‌عروقی، دیابت، دیس‌لیپیدمی.
- سابقهٔ مشابه: تکرار علامت، تشخیص و درمان قبلی.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینهٔ هدفمند:
- علائم حیاتی: فشار خون هر دو دست و ارتوستاتیک، ریتم و نبض، SpO₂.
- گوش: اتوسکوپی (افیوژن، پرفوراسیون)، آزمون‌های دیاپازون (Weber، Rinne).
- چشم و دهلیز: نیستاگموس (جهت، ویژگی)، پیگردِ نگاه (smooth pursuit)، تست HINTS در ورتیگوی حاد مداوم.
- اعصاب مغزی: دیپلوپی، پتوز، دیسفاژی، ضعف صورت.
- مخچه: آزمون انگشت-بینی، تاندم راه رفتن، Romberg.
نشانه‌های خطر:
| نشانه | احتمال بالینی |
|---|---|
| نقص عصبی کانونی جدید | سکته یا ضایعهٔ مرکزی |
| سردرد ناگهانی شدید («بدترین سردرد عمرم») | SAH، سکتهٔ مخچه |
| نیستاگموس عمودی یا تغییرجهت‌دهنده | ضایعهٔ مرکزی |
| آتاکسیِ راه رفتن | ضایعهٔ مخچهای یا مرکزی |
| اختلال هوشیاری | اورژانس — علل متعدد |
| کاهش شنوایی ناگهانی یک‌طرفه | سکته، نوریت حاد، منیر |
نکته بالینی: تست HINTS (Head Impulse – Nystagmus – Test of Skew) در ورتیگوی حاد مداوم حساسیتی بیشتر از MRI اولیه برای شناسایی منشأ مرکزی دارد. نیستاگموس تغییرجهت‌دهنده یا head impulse test طبیعی (بدون اصلاح saccade)، ورتیگوی مرکزی را تا اثبات خلاف آن مطرح می‌کند.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
ورک‌آپ باید مبتنی بر احتمال بالینی باشد، نه پانل ثابت:
- همهٔ بیماران: گلوکز سریع انگشتی، ECG.
- بر اساس احتمال بالینی:
- CBC، الکترولیت‌ها، BUN/Cr، TSH در منگی غیراختصاصی یا علامت سیستمیک.
- β-hCG در زنان در سن باروری.
- آزمون دیکس-هالپایک (Dix-Hallpike) برای تأیید BPPV — ارزشمندترین آزمون بالینی در این گروه.
- هولتر یا مانیتورینگ ریتم در شک به آریتمی.
- MRI با DWI (اورژانس): در هر احتمال ضایعهٔ مرکزی. CT ساده در سکتهٔ مخچهٔ حاد حساسیت پایین دارد و جایگزین MRI نمیشود.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
- BPPV: مانور اپلی (Epley) درمان انتخابی است؛ دارودرمانی توصیه نمیشود.
- نوریت دهلیزی: ضدتهوع کوتاهمدت (مکلیزین یا متوکلوپرامید)، شروع زودهنگام توان‌بخشی دهلیزی (vestibular rehabilitation)؛ کورتیکواستروییدها بر اساس شواهد موجود بهبود عملکرد دهلیزی را تسریع می‌کنند.
- هایپوتانسیون ارتوستاتیک: مایع‌درمانی، مرور و اصلاح دارو، آموزش برخاستن تدریجی.
- هیپوگلیسمی: اصلاح فوری قند خون، بررسی علت زمینه‌ای.
- میگرن وستیبولار: ضدتهوع و تریپتان در فاز حاد؛ ارزیابی نیاز به درمان پیشگیری‌کننده.
- آریتمی: اقدام متناسب با نوع آریتمی و پایداری همودینامیک.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری یا ارجاع اورژانس:
- احتمال ضایعهٔ مرکزی (سکته، SAH، تومور با علائم جدید)
- آریتمی با بی‌ثباتی همودینامیک
- هیپوگلیسمی شدید یا تکرارشونده
- خطر بالای سقوط یا آسیب ناشی از سقوط
ارجاع سرپایی:
- ورتیگوی عودکننده بدون تشخیص قطعی ← گوش-حلق-بینی یا نورولوژی
- شک به بیماری منیر ← اودیومتری و گوش-حلق-بینی
- TIA تثبیت‌شده ← نورولوژی / قلب برای کنترل عوامل خطر
- میگرن وستیبولار نیازمند پروفیلاکسی ← نورولوژی
ترخیص با پیگیری:
- BPPV با پاسخ کامل به مانور اپلی
- نوریت دهلیزی در بیمار با وضعیت پایدار
- هایپوتانسیون ارتوستاتیک پس از اصلاح عامل زمینه‌ای
همهٔ بیماران ترخیص‌شده باید با دستورالعمل بازگشت (return precautions) شامل علائم هشدار آموزش ببینند.