عفونت زخم جراحی (Surgical Site Infection یا SSI) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در بیماران جراحی است. این عفونت نه‌تنها مدت بستری را افزایش می‌دهد، بلکه می‌تواند به ناکامی در ترمیم، نیاز به بازجراحی و حتی مرگ‌ومیر بینجامد. شناخت دقیق پاتوفیزیولوژی، طبقه‌بندی و رویکرد درمانی به پزشک اجازه می‌دهد این عارضه قابل‌پیشگیری را به‌موقع مهار کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
CDC عفونت زخم جراحی را به‌عنوان هر عفونتی در محل برش یا اندام‌های مداخله‌شده تعریف می‌کند که ظرف ۳۰ روز پس از عمل (یا ۹۰ روز در صورت کارگذاری ایمپلنت) بروز مییابد. سه سطح اصلی شامل SSI سطحی (Superficial Incisional)، عمقی (Deep Incisional) و اندام/فضا (Organ/Space SSI) است.
میزان بروز کلی بین ۲ تا ۵ درصد تمام اعمال جراحی است، اما در جراحی‌های کولورکتال این رقم به ۱۰ تا ۱۵ درصد می‌رسد. SSI به‌طور متوسط ۷ تا ۱۰ روز به مدت بستری می‌افزاید و مهم‌ترین عفونت مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در بیماران جراحی محسوب میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در زخم‌های تمیز، استافیلوکوکوس اورئوس — از جمله MRSA — مهم‌ترین پاتوژن است. در زخم‌های آلوده و کثیف، فلور مختلطی از باسیل‌های گرم‌منفی روده‌ای (E. coli، Klebsiella، Pseudomonas) و بی‌هوازی‌ها نقش دارند.
پاتوژنز بر محور برهم‌خوردن تعادل میان بار میکروبی (Inoculum) و ظرفیت دفاعی بافت استوار است. هایپوپرفیوژن موضعی ناشی از فشار بیش‌ازحد بخیه، هموستاز ناکافی یا واسوکانستریکشن، اکسیژن‌رسانی را کاهش می‌دهد و شرایط را برای تکثیر باکتریایی فراهم می‌کند. هایپرگلیسمی با مهار کموتاکسی نوتروفیل و فاگوسیتوز، از مهم‌ترین عوامل نقص ایمنی موضعی است.
عوامل خطر اصلی عبارت‌اند از: دیابت با HbA1c بالا، چاقی، سوءتغذیه، سیگار، نقص ایمنی، طول عمل بیش از دو ساعت، هماتوم زخم، بافت نکروتیک و عدم پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی مناسب.
۳تظاهرات بالینی
تظاهر بالینی بسته به عمق درگیری متفاوت است:
- SSI سطحی: درد، اریتم، گرما و تورم در محل برش، با یا بدون ترشح چرکی از پوست یا بافت زیرجلدی؛ معمولاً بین روز پنجم تا دهم پس از جراحی ظاهر میشود.
- SSI عمقی: تب، درد شدیدتر، دهیسانس (Dehiscence) فاشیا یا ترشح از لایه‌های عمقی‌تر، اغلب بدون علامت پوستی واضح.
- SSI اندام/فضا: علائم سیستمیک برجسته با یافته‌های عمیق در تصویربرداری.
نکته بالینی: تب در ۴۸ ساعت اول پس از جراحی بیشتر با تلکتازی مرتبط است، نه SSI. پیشروی سریع اریتم، درد نامتناسب با ظاهر زخم، کرپیتوس یا بیثباتی همودینامیک نشانه‌های هشدار فاشییت نکروزان هستند که دبریدمان اورژانس می‌طلبند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اصولاً بالینی است. در موارد با علائم سیستمیک یا شک به درگیری عمیق‌تر، ورک‌آپ زیر توصیه میشود:
- CBC با دیفرانسیل، CRP، ESR و پروکلسیتونین (در SSI عمقی یا اندام/فضا)
- کشت ترشح پیش از شروع آنتیبیوتیک؛ نمونه عمقی یا آسپیراسیون بر سواب سطحی ارجح است
- کشت خون در حضور تب بالا، تاکی‌کاردی یا هایپوتانسیون
- سونوگرافی یا CT با کنتراست برای ارزیابی کلکسیون، گاز بافتی و درگیری اندام/فضا
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| سروما | مایع شفاف زرد، بدون تب، CRP طبیعی |
| هماتوم | اکیموز، مایع خونی در آسپیراسیون، بدون اریتم |
| آبسه بخیه | ندول کوچک موضعی در محل بخیه، بدون تب سیستمیک |
| دهیسانس غیرعفونی | ضعف مکانیکی بدون التهاب یا ترشح چرکی |
| فاشییت نکروزان | پیشروی سریع، درد نامتناسب، گاز در CT، ناپایداری همودینامیک |
| ترومبوز وریدی عمقی | تورم اندام، بدون اریتم موضعی زخم |
۶تدبیر درمانی
پیشگیری (اولویت اول):
پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی با سفازولین ۲ گرم IV (۳ گرم در وزن بیش از ۱۲۰ کیلوگرم) باید حداکثر ۶۰ دقیقه پیش از برش جراحی تجویز شود؛ دوز هر ۴ ساعت در اعمال طولانی تکرار میشود. آماده‌سازی پوست با کلرهگزیدین-الکل نسبت به بتادین برتری نشان داده است. کنترل گلوکز حین عمل (هدف کمتر از ۱۸۰ mg/dL)، حفظ نورموترمی و اکسیژناسیون کافی بخش‌های جدایی‌ناپذیر پروتکل پیشگیری هستند.
درمان SSI سطحی:
باز کردن و تخلیه زخم اغلب بهتنهایی کافی است. در حضور سلولیت وسیع، آنتیبیوتیک خوراکی اضافه میشود: سفالکسین ۵۰۰ mg هر ۶ ساعت یا آموکسی‌سیلین-کلاوولانات ۸۷۵/۱۲۵ mg هر ۱۲ ساعت، به مدت ۵ تا ۷ روز.
درمان SSI عمقی یا اندام/فضا:
دبریدمان جراحی و تخلیه کلکسیون اقدام اول است. آنتیبیوتیک تجربی: سفتریاکسون ۲ گرم IV روزانه + مترونیدازول ۵۰۰ mg IV هر ۸ ساعت؛ در خطر بالای ارگانیسم مقاوم یا آلودگی شدید زخم، پیپراسیلین-تازوباکتام ۴.۵ گرم IV هر ۸ ساعت انتخاب بهتری است. در شک به MRSA، وانکومایسین با هدف‌گذاری AUC/MIC اضافه میشود. درمان پس از دریافت آنتی‌بیوگرام اصلاح می‌گردد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
SSI سطحی با تخلیه مناسب معمولاً بدون عارضه بهبود مییابد. SSI عمقی می‌تواند به دهیسانس فاشیا، هرنی برشی (Incisional Hernia) یا نیاز به بازجراحی منجر شود. فاشییت نکروزان مرگ‌ومیر ۲۰ تا ۴۰ درصدی دارد و با هر ساعت تأخیر در دبریدمان، پیش‌آگهی وخیم‌تر میشود. بیماری زمینه‌ای کنترل‌نشده و عفونت با ارگانیسم‌های مقاوم، نتیجه درمان را به‌طور معناداری تحت تاثیر می‌گذارند.