عفونت خونجریان مرتبط با خط مرکزی (CRBSI) از شایع‌ترین و پرعارضه‌ترین عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی است. مرگ‌ومیر منتسب آن در بیماران ICU تا ۲۵٪ می‌رسد و هزینهٔ بستری را به‌طور معناداری بالا می‌برد. تشخیص به‌هنگام، تصمیم صحیح دربارهٔ حذف یا حفظ کاتتر و انتخاب آنتیبیوتیک مناسب، محورهای اصلی تدبیر این عفونت‌اند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
عفونت مرتبط با خط مرکزی (CLABSI) یکی از مهم‌ترین شاخص‌های ایمنی بیمار در محیط‌های مراقبت ویژه است. نرخ آن در ICUهای پیشرفته حدود ۰.۵ تا ۱.۸ مورد به ازای هر ۱۰۰۰ کاتتر-روز گزارش شده، اما در مراکز کم‌منبع این عدد بالاتر است. محل کاتتر اهمیت دارد: خطر در ورید فمورال و ژوگولار داخلی بیشتر از ساب‌کلاوین است. کاتترهای دیالیز و پورت‌های کاشته‌شده پروفایل خطر مجزایی دارند. عوامل زمینه‌ساز شامل طول مدت کاتترگذاری، هایپرگلیسمی، نقص ایمنی، تغذیهٔ وریدی کامل (TPN) و تعدد لومن‌هاست.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
چهار مسیر آلودگی شناخته شده‌اند: (۱) خارج‌لومنی — مهاجرت فلور پوست از محل ورودی کاتتر، غالب در کاتترهای کوتاه‌مدت؛ (۲) داخل‌لومنی — آلودگی هاب یا مسیر انفوزیون هنگام دستکاری، شایع‌تر در کاتترهای بلندمدت؛ (۳) هماتوژن — بذرپاشی از کانون عفونی دور؛ (۴) محلول آلوده — نادر اما معمولاً اپیدمیک.
عوامل شایع به ترتیب: CoNS (بیشترین فراوانی)، S. aureus (مرگبارترین)، انتروکوک، باسیل‌های گرم‌منفی و کاندیدا. تشکیل بیوفیلم (biofilm) روی سطح کاتتر مقاومت ذاتی به آنتی‌بیوتیک‌ها ایجاد میکند و علت اصلی شکست درمان‌های حفاظتی است.
۳تظاهرات بالینی
یافته‌های موضعی (قرمزی، تورم، ترشح چرکی در محل خروجی) در کمتر از نیمی از بیماران دیده می‌شوند و غیاب آن‌ها CRBSI را رد نمی‌کند. تب، لرز و بدحالی بدون منبع آشکار — به‌ویژه پس از دستکاری کاتتر — شایع‌ترین تظاهر سیستمیک است. عفونت تونل با التهاب در مسیر کاتتر بیش از ۲ سانتی‌متر از محل خروجی مشخص می‌شود؛ عفونت پاکت در پورت‌ها و ضربان‌سازهای کاشته‌شده به‌صورت التهاب و نوسان موضعی روی دستگاه تظاهر میکند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص قطعی CRBSI نیازمند هم کشت خون مثبت هم شواهد انتساب به کاتتر است.
- کشت خون جفتی: یک ست از لومن کاتتر، یک ست از ورید محیطی — پیش از شروع آنتیبیوتیک.
- معیار زمان‌سنجی افتراقی (DTP): مثبت‌شدن کشت کاتتر ≥۲ ساعت زودتر از کشت محیطی تأییدکنندهٔ CRBSI است.
- کشت نوک کاتتر: روش نیمه‌کمی Maki؛ رشد ≥۱۵ CFU تشخیصی است.
- CBC, CRP, پروکلسی‌تونین: برای پایش پاسخ به درمان مفیدند.
- اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال (TEE): در هر باکتریمی S. aureus الزامی است.
نکته بالینی: در باکتریمی S. aureus حتی با علایم بالینی خفیف، TEE باید انجام شود؛ اندوکاردیت تا ۲۵٪ موارد را پیچیده میکند و مدت درمان را از ۱۴ روز به ۴–۶ هفته می‌رساند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | نکتهٔ افتراق |
|---|---|
| باکتریمی از منبع دیگر (پنومونی، UTI) | کانون عفونی واضح؛ DTP منفی |
| آلودگی کشت (contamination) | رشد تنها در یک بطری؛ بدون علامت سیستمیک |
| ترومبوفلبیت غیرعفونی | کشت منفی؛ التهاب موضعی بدون تب یا لکوسیتوز |
| واکنش به انفوزیون | تب حین یا بلافاصله پس از انفوزیون؛ کشت منفی |
| تب دارویی | ائوزینوفیلی محتمل؛ بهبود ظرف ۷۲ ساعت از قطع دارو |
۶تدبیر درمانی
تصمیم دربارهٔ کاتتر: حذف فوری در S. aureus، کاندیدا، عفونت تونل یا پاکت، جداسازی Pseudomonas، اندوکاردیت و عدم پاسخ به ۷۲ ساعت درمان الزامی است. در CoNS یا برخی باسیل‌های گرم‌منفی با دسترسی وریدی محدود، حفظ کاتتر همراه با قفل آنتی‌بیوتیکی (antibiotic lock) قابل بررسی است.
درمان تجربی:
- ونکومایسین: دوز بارگیری ۲۵–۳۰ mg/kg، سپس ۱۵–۲۰ mg/kg هر ۸–۱۲ ساعت (هدف AUC/MIC: ۴۰۰–۶۰۰).
- در خطر بالای گرم‌منفی (ICU، نقص ایمنی): افزودن پیپراسیلین-تازوباکتام یا کارباپنم.
- در کاندیدمی مشکوک: کاسپوفانژین ۷۰ mg بارگیری، سپس ۵۰ mg/day IV.
مدت درمان:
- CoNS بدون عارضه: ۵–۷ روز پس از خروج کاتتر.
- S. aureus: حداقل ۱۴ روز پس از آخرین کشت منفی (با رد اندوکاردیت توسط TEE).
- کاندیدمی: ۱۴ روز از آخرین کشت خون منفی.
- موارد پیچیده (اندوکاردیت، استئومیلیت): ۴–۶ هفته.
۷عوارض و پیش‌آگهی
ترومبوفلبیت سپتیک، اندوکاردیت، استئومیلیت و آبسه‌های متاستاتیک از عوارض جدی S. aureus هستند. مرگ‌ومیر منتسب CRBSI ناشی از S. aureus در ICU تا ۲۵–۳۵٪ گزارش شده؛ CoNS پیش‌آگهی به‌مراتب بهتری دارد. باکتریمی مداوم بیش از ۷۲ ساعت، تأخیر در خروج کاتتر، بیماری زمینه‌ای سنگین و نقص ایمنی پیش‌آگهی را بدتر می‌کنند. کنترل کشت خون ۴۸–۷۲ ساعت پس از شروع درمان در باکتریمی S. aureus برای تأیید پاک‌سازی باکتریمی ضروری است.