فئوکروموسیتوم تومور نادر اما بالقوه کشنده‌ای از سلول‌های کرومافین مدولای آدرنال است که با ترشح کاتکولامین‌ها هایپرتانسیون شدید و بحران‌های قلبی‌عروقی ایجاد می‌کند. تشخیص دیررس یا نادیده گرفتن آن در دوره پریاپراتیو میتواند به مرگ ناگهانی منجر شود؛ از این رو شناخت الگوی بالینی، ورک‌آپ هدفمند و آمادگی صحیح پیش از جراحی اهمیت حیاتی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
فئوکروموسیتوم (Pheochromocytoma) تومور نورواندوکرین نادری است که علت ۰٫۱ تا ۰٫۲ درصد از کل موارد هایپرتانسیون را تشکیل می‌دهد. بیشترین بروز در دهه سوم تا پنجم زندگی دیده می‌شود و توزیع جنسی آن برابر است. حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد بدخیم‌اند و نزدیک به ۱۵ تا ۲۵ درصد در چارچوب سندرم‌های ارثی ظاهر میشوند. در سری‌های اتوپسی، نزدیک به نیمی از موارد در زمان حیات ناشناخته مانده بودند که بر اهمیت شک بالینی فعال تأکید دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اکثر موارد (۷۵ تا ۸۵ درصد) اسپورادیک هستند. موارد ارثی با جهش در ژن‌های SDHB، SDHD، VHL، RET (MEN2) و NF1 مرتبط‌اند. ترشح کاتکولامین‌ها (نوراپی‌نفرین، اپی‌نفرین، دوپامین) محور پاتوفیزیولوژی بیماری است. تحریک مداوم یا اپیزودیک گیرنده‌های آلفا و بتا آدرنرژیک موجب وازواسپاسم، افزایش برون‌ده قلبی، هایپرگلیسمی و بحران هایپرتانسیو می‌شود. تومورهایی که عمدتاً نوراپی‌نفرین ترشح می‌کنند هایپرتانسیون پایدارتری ایجاد می‌کنند؛ آن‌هایی که ترشح اپی‌نفرین غالب دارند معمولاً با حملات اپیزودیک تظاهر می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
کلاسیک‌ترین تریاد شامل سردرد ضربانی شدید، تعریق فراوان و تاکی‌کاردی است که معمولاً همراه با هایپرتانسیون است. هایپرتانسیون میتواند پایدار (۵۰ درصد موارد) یا اپیزودیک باشد؛ نزدیک به ۵ درصد بیماران فشار خون طبیعی دارند. بحران ممکن است با استرس جسمی یا روحی، جراحی، بارداری، لمس توده، یا داروهایی مانند متوکلوپرامید، گلوکاگون و ضد افسردگی‌های سه‌حلقه‌ای تحریک شود. رنگ‌پریدگی، افت فشار وضعیتی، اضطراب و کاهش وزن از سایر یافته‌های شایع‌اند.
نکته بالینی: غیبت تریاد کلاسیک (سردرد، تعریق، تاکی‌کاردی) فئوکروموسیتوم را رد نمی‌کند؛ تا ۱۰ درصد موارد بهصورت incidentaloma در تصویربرداری کشف میشوند بدون هیچ علامت مشخصی.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص از دو مرحله ترتیبی تشکیل می‌شود: ابتدا تأیید بیوشیمیایی، سپس تصویربرداری.
تأیید بیوشیمیایی: متانفرینهای آزاد پلاسما بهترین آزمون اولیه‌اند (حساسیت ~۹۷٪). جایگزین قابل قبول، متانفرینهای ادرار ۲۴ ساعته است. برای تفسیر صحیح، بیمار باید در وضعیت استراحت و بدون استرس حاد نمونه بدهد و داروهای مداخله‌گر (متیل‌دوپا، لابتالول) قطع شده باشند. اگر شک بالینی بالاست اما نتیجه منفی است، پس از رفع عوامل مداخله‌گر آزمون را تکرار کنید.
تصویربرداری (پس از تأیید بیوشیمیایی): CT آدرنال با کنتراست اول انتخاب است (حساسیت ۹۳ تا ۹۸ درصد). MRI برای زنان باردار، تومورهای اکسترا-آدرنال (پاراگانگلیوما) یا بیماری متاستاتیک ارجح است. در موارد متاستاتیک یا مشکوک به عود، MIBG scintigraphy یا ۱۸F-DOPA PET-scan توصیه می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| هایپرتانسیون اساسی | فاقد بحران‌های اپیزودیک؛ متانفرینهای پلاسما طبیعی |
| تیروتوکسیکوز | TSH پایین؛ علائم غده تیروئید؛ متانفرین طبیعی |
| پانیک اتک | متانفرین پلاسما در حین حمله طبیعی است |
| سندرم کارسینوئید | ۵-HIAA ادراری بالا؛ فلاشینگ و اسهال غالب |
| پاراگانگلیوما | محل خارج آدرنال؛ اغلب فقط نوراپی‌نفرین ترشح می‌کند |
۶تدبیر درمانی
آمادگی پیش از جراحی (حداقل ۷ تا ۱۴ روز): آلفابلوکاد پایه درمان پیش از عمل است. فنوکسی‌بنزامین از دوز ۱۰ mg دو بار در روز شروع و تا ۱ mg/kg/day افزایش می‌یابد؛ دوکسازوسین ۲ تا ۱۶ mg/day جایگزین مناسب است. بتابلوکر (پروپرانولول ۱۰ تا ۴۰ mg سه بار در روز) فقط پس از آلفابلوکاد کافی (حداقل ۳ تا ۵ روز) افزوده می‌شود؛ تجویز زودهنگام آن با حذف اثر وازودیلاتاتوری بتا و باقیماندن تحریک آلفا میتواند بحران هایپرتانسیو شدید ایجاد کند. افزایش دریافت مایعات و نمک برای اصلاح انقباض حجمی پیشین از مرحله آمادگی حذف‌ناپذیر است.
جراحی: آدرنالکتومی لاپاراسکوپیک روش استاندارد است. در تومورهای بزرگ‌تر از ۶ cm یا مشکوک به بدخیمی، رویکرد باز ارجح است. حین عمل نیتروپروساید سدیم یا فنتولامین برای کنترل بحران هایپرتانسیو و لیدوکائین یا منیزیم برای آریتمی باید در دسترس باشند.
بیماری متاستاتیک: I-131 MIBG تراپیوتیک، شیمی‌درمانی با رژیم CVD (سیکلوفسفاماید، وینکریستین، داکاربازین) یا سانیتینیب بر اساس وضعیت بیمار انتخاب می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی بیماری شامل بحران هایپرتانسیو، کاردیومیوپاتی (شبیه تاکوتسوبو)، ایسکمی میوکارد، سکته مغزی و نارسایی ارگانیک ناشی از هایپوپرفیوژن است. پس از رزکسیون موفق، بقای ۵ ساله در موارد خوش‌خیم بیش از ۹۵ درصد است. بدخیمی با متاستاز دور پیش‌آگهی بدتری دارد (بقای ۵ ساله ۴۴ تا ۶۰ درصد). پیگیری سالانه با اندازه‌گیری متانفرینهای پلاسما مادام‌العمر توصیه می‌شود، به‌ویژه در موارد ارثی که خطر عود و تومور چندگانه به‌طور معناداری بالاتر است.