آبسه پریتونسیلار (Peritonsillar Abscess - PTA) شایع‌ترین عفونت عمیق فضاهای گردنی در بزرگسالان است و در نقطه مراقبت به تصمیم‌گیری سریع نیاز دارد. تأخیر در تشخیص یا درمان ناکافی می‌تواند به گسترش عفونت به فضاهای عمیقتر گردن و در موارد نادر به مدیاستینیت نزولی منجر شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
آبسه پریتونسیلار به تجمع چرک در فضای پریتونسیلار — بین کپسول لوزه و عضله کانستریکتور فوقانی حلق — اطلاق میشود. شیوع سالانه در کشورهای غربی حدود ۳۰ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود و بیشترین بروز در گروه سنی ۱۵ تا ۳۵ سال دیده میشود؛ ابتلا در کودکان زیر ۱۲ سال نادرتر اما اغلب با اشکال شدیدتر همراه است. سابقه تونسیلیت مکرر، التهاب مزمن دهانی، و سیگار کشیدن از عوامل زمینه‌ساز شناخته‌شده‌اند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
فرآیند معمولاً با تونسیلیت باکتریال یا سلولیت پریتونسیلار آغاز میشود و در صورت درمان ناکافی به تشکیل آبسه می‌انجامد. عفونت اغلب پلی‌میکروبیال است: استرپتوکوک پیوژنز (Streptococcus pyogenes) شایع‌ترین پاتوژن است، اما فوزوباکتریوم نکروفروم — به‌ویژه در جوانان بدون تونسیلیت سابق — و بی‌هوازی‌های فلور دهانی نقش مهمی دارند. غدد وبر در قطب فوقانی لوزه به‌عنوان کانون احتمالی اولیه عفونت مطرح‌اند؛ التهاب این غدد جریان لنفاوی را مختل کرده و شرایط را برای تجمع چرک فراهم می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
گلودرد یک‌طرفه با پیشرفت سریع محور اصلی شکایات است. صدای خفه (hot potato voice) از تغییر شکل اوروفارنکس ناشی میشود و معمولاً بیمار خودش آن را درک می‌کند. تریسموس (Trismus) در اثر التهاب عضله پتریگوئید داخلی ایجاد میشود و دهان‌گشایی را دردناک و محدود می‌کند. بزاق‌ریزی، اودینوفاژی شدید، درد ارجاعی به گوش، تب، و لنفادنوپاتی گردنی از یافته‌های رایج دیگرند. در معاینه، انحراف کام نرم و لوزه به‌سمت مقابل و برجستگی قدام‌فوقانی لوزه مبتلا دیده میشود. همراهی تریسموس با انحراف لوزه، PTA را از سلولیت خالص متمایز می‌کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص عمدتاً بالینی است، اما تفکیک آبسه از سلولیت اهمیت درمانی دارد زیرا سلولیت به تخلیه نیاز ندارد:
- CBC و CRP: لکوسیتوز با نوتروفیلی معمول است؛ CRP بالا عفونت باکتریال را تأیید می‌کند.
- کشت ترشحات: در صورت آسپیراسیون برای هدایت آنتی‌بیوتیک‌تراپی انجام شود.
- سونوگرافی داخل دهانی (Intraoral ultrasound): روش اولخط در اورژانس برای افتراق آبسه از سلولیت؛ حساسیت و ویژگی بالایی دارد و بدون تشعشع است.
- CT اسکن با کنتراست گردن: در آبسه‌های بزرگ مشکوک، کودکان، تریسموس شدید مانع معاینه، یا نگرانی از گسترش به فضاهای عمیق.
نکته بالینی: اگر بیمار با تریسموس شدید، استریدور، یا وخامت تنفسی مراجعه کرد، ارزیابی و تأمین راه هوایی را مقدم بر هر اقدام دیگری بدانید. در این وضعیت CT اورژانت انجام دهید و تیم ENT و جراحی را همزمان در جریان بگذارید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی‌های افتراقی |
|---|---|
| سلولیت پریتونسیلار | فاقد تریسموس بارز؛ سونوگرافی فاقد مجموعه چرکی |
| آبسه رتروفارنژیال | درد گردنی، استریدور، سفتی گردن؛ شایع‌تر در کودکان؛ CT ضروری |
| آنژین لودویگ | ادم سابماندیبولار دوطرفه، درگیری کف دهان، بدحالی شدید |
| مونونوکلئوز عفونی | لوزه‌های بزرگ دوطرفه، اگزودا، لنفادنوپاتی منتشر، Monospot مثبت |
| نئوپلاسم لوزه | بدون تب، پیشرفت تدریجی، سطح نامنظم، لنفادنوپاتی سفت |
۶تدبیر درمانی
تخلیه پایه درمان است. آسپیراسیون با سوزن (Needle Aspiration) روش انتخابی اول در بزرگسالان است: در اورژانس قابل انجام بوده و نرخ موفقیت ۸۵–۹۰٪ دارد. در صورت شکست، شکافگذاری (I&D) انجام میشود. تونسیلکتومی اورژانت (Quinsy tonsillectomy) برای آبسه‌های مقاوم یا عودکننده در نظر گرفته میشود.
آنتی‌بیوتیک‌تراپی با پوشش بی‌هوازی ضروری است:
| دارو | دوز | مدت |
|---|---|---|
| آموکسی‌سیلین-کلاوولانات خوراکی | ۸۷۵/۱۲۵ mg هر ۱۲ ساعت | ۱۰–۱۴ روز |
| بنزیل‌پنی‌سیلین IV + مترونیدازول IV | ۲ MU هر ۶ ساعت + ۵۰۰ mg هر ۸ ساعت | تا توانایی مصرف خوراکی |
| کلیندامایسین (آلرژی به پنی‌سیلین) | ۳۰۰ mg خوراکی هر ۸ ساعت | ۱۰ روز |
درمان حمایتی: NSAID خوراکی برای آنالژزی؛ دگزامتازون ۱۰ mg IV یک دوز برای کاهش ادم و بهبود سریعتر علائم توصیه میشود. هیدراتاسیون کافی، به‌ویژه در بیماران با اودینوفاژی شدید، ضروری است. بیماران با توانایی تحمل مایع خوراکی را می‌توان سرپایی پیگیری کرد؛ در غیر این صورت بستری لازم است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
با درمان به‌موقع، پیش‌آگهی عالی است. عوارض عمده عبارت‌اند از:
- گسترش به فضاهای عمیق گردن: آبسه پارافارنژیال، رتروفارنژیال، یا مدیاستینیت نزولی نکروزان که با مرگ‌ومیر بالا همراه است.
- انسداد راه هوایی: اورژانس واقعی که به مداخله فوری نیاز دارد.
- آسپیراسیون محتوای آبسه: در صورت پارگی خودبه‌خودی.
- عود: در ۱۵–۲۰٪ موارد پس از درمان آنتیبیوتیک بدون تخلیه کافی.
تونسیلکتومی الکتیو پس از دوره حاد را در بیماران با تونسیلیت مکرر (بیش از سه بار در سال) یا عود آبسه در نظر بگیرید.