درد شانه (shoulder pain) یکی از شایع‌ترین شکایات اسکلتی‌عضلانی در مراقبت‌های اولیه است؛ شیوع آن در جمعیت عمومی ۱۶ تا ۲۶ درصد برآورد میشود و به‌ویژه در سنین میانسالی و بالاتر، بار عملکردی قابل‌توجهی بر بیمار تحمیل می‌کند. برخلاف تصور رایج، منشأ این درد همیشه ساختارهای خودِ مفصل نیست؛ منابع ارجاعی گردنی، قفسهسینه و شکم نیز باید از همان ابتدای ارزیابی مدنظر باشند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
شانه از ترکیب چهار مفصل — گلنوهومرال، آکرومیوکلاویکولار، استرنوکلاویکولار و اسکاپولوتوراسیک — و دستگاه پیچیده‌ای از عضلات روتاتور کاف (rotator cuff)، لیگامان‌ها و بورساها تشکیل شده است. درد شانه را می‌توان به سه طبقه تقسیم کرد: درد منشأگرفته از ساختارهای خود شانه (intrinsic)، درد ارجاعی از ستون گردنی یا اعصاب (referred neurogenic)، و درد ارجاعی از احشاء (visceral referred). شناخت این طبقه‌بندی از همان ابتدا اهمیت دارد زیرا مسیر بررسی و تدبیر را تعیین می‌کند.
مهم‌ترین نکته در تریاژ اولیه، شناسایی موارد اورژانس است. دردِ شانه‌ای که با تنگی نفس، درد قفسهسینه یا دیافورز همراه باشد، باید تا رد سندرم حاد کرونری (ACS) یا دیسکسیون آئورت، فوری با ECG و آنزیمهای قلبی بررسی شود. همچنین درد شانه چپ پس از تروما یا آسیب شکمی (ارجاع از دیافراگم در پارگی طحال)، آرتریت سپتیک، و شکستگی در بیمار مبتلا به پوکی استخوان (osteoporosis) نمونه‌هایی از اورژانس‌های قابل‌تشخیص در این شکایت هستند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
طیف علل درد شانه گسترده است و از آسیب‌های تاندونی تا بیماری‌های سیستمیک را دربر می‌گیرد. علل شایع در کلینیک سرپایی شامل آسیب‌های روتاتور کاف، سندرم ایمپینجمنت ساب‌آکرومیال (subacromial impingement syndrome)، کپسولیت چسبنده (adhesive capsulitis)، بورسیت ساب‌آکرومیال، آرتروز گلنوهومرال و رادیکولوپاتی گردنی C5-C6 است. پلی‌میالژیای روماتیک (polymyalgia rheumatica) باید در بیماران بالای ۵۵ سال با درد دوطرفه شانه و کمربند لگنی به‌همراه ESR بالا مطرح شود.
| طبقه | تشخیص شایع | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| روتاتور کاف | تاندینوپاتی، پارگی جزئی یا کامل | ضعف ابداکسیون؛ درد با حرکات بالای سر |
| ایمپینجمنت | سندرم ایمپینجمنت ساب‌آکرومیال | قوس دردناک ۶۰–۱۲۰ درجه ابداکسیون |
| بورسیت | بورسیت ساب‌آکرومیال | درد پراکنده؛ تشدید با فشار مستقیم |
| کپسولیت | کپسولیت چسبنده | کاهش تمام جهات حرکت فعال و غیرفعال |
| مفصل | آرتروز گلنوهومرال، آرتریت سپتیک | کاهش ROM در همه جهات؛ تب و CRP بالا در سپتیک |
| گردنی | رادیکولوپاتی C5-C6 | رادیاسیون به بازو؛ بدترشدن با حرکت گردن |
| احشایی | ACS، پارگی طحال، کارسینوم پانکراس | بی‌ارتباطی با حرکت مفصل؛ علائم سیستمیک |
۳شرح‌حال هدفمند
در گرفتن شرح‌حال، چند محور کلیدی باید پوشش داده شود. نخست، محل و انتشار درد: دردِ محدود به دلتوئید اغلب منشأ ساب‌آکرومیال یا گلنوهومرال دارد، در حالی که انتشار به انگشتان رادیکولوپاتی را مطرح می‌کند. دوم، رابطه با حرکت: آیا فعالیت‌های بالای سر (overhead) مانند دست‌بردن به قفسه‌ای بالاتر از سطح شانه، درد را تشدید می‌کنند؟ این الگو در آسیب روتاتور کاف بسیار شایع است. سوم، زمان‌بندی و سیر: شروع ناگهانی پس از تروما با شکستگی یا دررفتگی مطابق است؛ شروع تدریجی بدون تروما بیشتر با تاندینوپاتی، آرتروز یا کپسولیت همخوانی دارد. چهارم، دردِ شبانه: بدترشدن هنگام خوابیدن روی شانه آسیب‌دیده، از مشخصه‌های بورسیت و پارگی روتاتور کاف است و ارزش افتراقی بالایی دارد. پنجم، سابقه پزشکی: دیابت ملیتوس عامل خطر شناخته‌شده کپسولیت، اختلال تیروئید مرتبط با تاندینوپاتی، و مصرف فلوروکینولون‌ها عامل خطر پارگی تاندون است.
۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه باید از گردن آغاز شود تا درد ارجاعی گردنی رد یا تأیید گردد. مراحل اصلی عبارتند از: بازدید (آتروفی عضلانی، وضعیت اسکاپولا)، لمس (تعیین محل دقیق درد)، ارزیابی دامنه حرکتی فعال و غیرفعال، و اجرای آزمونهای تشخیصی اختصاصی. کاهش حرکت غیرفعال در تمام جهات نشانه‌ای قوی برای کپسولیت یا آرتریت است؛ حفظ حرکت غیرفعال با محدودیت حرکت فعال، به آسیب عضلی یا تاندونی اشاره می‌کند. از مهم‌ترین آزمون‌ها، نیر (Neer) و هاوکینز-کندی (Hawkins-Kennedy) برای ایمپینجمنت، Empty Can و External Rotation Lag برای روتاتور کاف، و آزمون اسپید (Speed) برای تاندون بایسپس کاربرد بالینی دارند.
نشانه‌های خطر که نیاز به بررسی فوری یا تصویربرداری پیشرفته دارند شامل تب، کاهش وزن غیرارادی، سابقه سرطان، ترومای شدید، و دردی است که با هیچ موضعی آرام نمی‌گیرد.
نکته بالینی: در بیماران دیابتیک با درد مبهم شانه و محدودیت تدریجی حرکت، کپسولیت چسبنده اغلب پیشرفته‌تر از آن است که بیمار گزارش می‌کند. ثبت کمی دامنه حرکتی (به درجه) از همان ویزیت اول، پایش سیر بیماری را در پیگیری‌های بعدی بهطور قابل‌توجهی آسان‌تر می‌کند.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
در بیمار بدون نشانه خطر و با تاریخچه و معاینه سازگار با آسیب مکانیکی، رادیوگرافی ساده (X-ray) در نمای AP و lateral اولین گام تصویربرداری است و اطلاعاتی درباره شکستگی، آرتروز، کلسیفیکاسیون و وضعیت فضای ساب‌آکرومیال می‌دهد. سونوگرافی (US) مفصل شانه ابزاری ارزشمند برای ارزیابی بافت نرم — به‌ویژه روتاتور کاف و بورسا — است و در بسیاری از مراکز بر MRI ارجحیت عملی دارد. MRI در موارد مشکوک به پارگی کامل روتاتور کاف، نئوپلازم، یا آسیب لابروم (labral tear) نشاندار است. آزمایش‌های خون شامل CBC، CRP و ESR هنگامی کمک‌کننده‌اند که تشخیص‌های التهابی — مثل پلی‌میالژیا، آرتریت روماتوئید یا عفونت — مطرح باشند. در مشکوک به ACS، ECG، تروپونین و آنزیمهای قلبی اولویت مطلق دارند و هیچ اقدام دیگری نباید آن‌ها را به تأخیر بیندازد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
سندرم ایمپینجمنت و تاندینوپاتی روتاتور کاف با محدودیت موقت فعالیت‌های بالای سر، NSAID به‌مدت دو تا چهار هفته، و فیزیوتراپی هدفمند (تقویت روتاتور کاف و عضلات تثبیت‌کننده اسکاپولا) پاسخ خوبی می‌دهند. اگر پس از شش هفته بهبود کافی حاصل نشد، تزریق کورتیکواستروئید ساب‌آکرومیال گزینه منطقی بعدی است. کپسولیت چسبنده یک فرآیند چندمرحله‌ای است؛ در مرحله دردناک، NSAID و فیزیوتراپی ملایم کمک می‌کنند و در مرحله انجماد، تزریق داخل‌مفصلی کورتیکواستروئید سرعت بازیابی دامنه حرکتی را افزایش می‌دهد. رادیکولوپاتی گردنی با آموزش وضعیت، فیزیوتراپی گردن و در صورت نیاز NSAID مدیریت میشود؛ علائم نورولوژیک پیشرونده مانند ضعف عضلانی یا کاهش رفلکس، ارجاع سریع می‌طلبد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
اکثر موارد درد شانه در قالب مراقبت‌های اولیه قابل مدیریت هستند، اما ارجاع به ارتوپد یا فوق‌تخصص مفاصل در موارد زیر ضروری است: پارگی کامل روتاتور کاف به‌ویژه در بیماران فعال زیر ۶۰ سال، دررفتگی مکرر، شکستگی‌های نیازمند تثبیت، و عدم پاسخ پس از سه تا شش ماه درمان محافظه‌کارانه. مشکوک به آرتریت التهابی یا پلی‌میالژیا باید به روماتولوژی ارجاع شود و در صورت شواهد نورولوژیک، ارزیابی ستون گردنی و در صورت نیاز جراحی مغز و اعصاب مطرح میشود.
در پیگیری، معیار پیشرفت درمان ابتدا کاهش درد و سپس بازیابی دامنه حرکتی است. بیمارانی که پس از چهار هفته بهبود مناسب ندارند باید بازبینی شوند و در صورت لزوم تشخیص اولیه تجدیدنظر گردد. مستندسازی دقیق معاینه پایه — به‌ویژه ثبت کمی دامنه حرکتی — هم در تصمیم‌گیری بالینی و هم در ارتباط بین‌رشته‌ای ارزش فراوانی دارد.