اسکلریت و اپیاسکلریت دو وضعیت التهابی چشمی هستند که هر دو با قرمزی و ناراحتی تظاهر میکنند، اما از نظر عمق درگیری، شدت بالینی و اهمیت سیستمیک بسیار متفاوتند. اپیاسکلریت عمدتاً خوش‌خیم و خودمحدودشونده است، در حالی که اسکلریت می‌تواند دید را به خطر بیندازد، نشانه‌ای از بیماری اتوایمیون جدی باشد، و نیاز به ورکآپ و درمان سیستمیک داشته باشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اپیاسکلریت یکی از شایع‌ترین علل قرمزی غیرعفونی چشم است و بیشتر در زنان ۲۰ تا ۵۰ ساله بروز می‌کند؛ تا ۷۰٪ موارد ایدیوپاتیک هستند. اسکلریت نادرتر است — شیوع سالانه حدود ۶ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر — و در دهه چهارم و پنجم زندگی با غلبه خفیف جنس مؤنث دیده میشود. بیش از نیمی از بیماران اسکلریت یک بیماری سیستمیک زمینه‌ای دارند که در برخی موارد هنگام مراجعه هنوز تشخیص داده نشده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در اپیاسکلریت التهاب به بافت همبند سطحی بین ملتحمه و اسکلرا محدود می‌ماند. حدود ۳۰٪ موارد با بیماری‌هایی مثل آرتریت روماتوئید، بیماری التهابی روده، نقرس یا هرپس زوستر مرتبطند.
اسکلریت با واسکولیت عروق اسکلرا شروع میشود؛ نفوذ لنفوسیت‌ها و ماکروفاژها به تخریب کلاژن و تشکیل گرانولوم منجر میشود. شایع‌ترین بیماری‌های زمینه‌ای عبارتند از آرتریت روماتوئید (شایع‌ترین)، گرانولوماتوز با پلی‌آنژییت (GPA)، SLE و پلی‌آرتریت ندوزا؛ از عوامل عفونی، سیفیلیس، سل و هرپس مهم‌ترند. اسکلریت قدامی به انواع منتشر، ندولار و نکروزان تقسیم میشود؛ اسکلریت خلفی نادر اما پرخطرتر است.
۳تظاهرات بالینی
اپیاسکلریت: قرمزی سطحی موضعی یا منتشر با رنگ صورتی-قرمز روشن، احساس سوزش یا ناراحتی خفیف، بدون درد شدید یا کاهش دید. در نوع ندولار یک برجستگی موضعی نرم زیر ملتحمه دیده میشود.
اسکلریت: درد عمیق و تیرکشنده به شقیقه یا ابرو که شب‌ها تشدید می‌یابد و با حرکت کره چشم بدتر میشود. قرمزی رنگ بنفش-آبی دارد (به دلیل درگیری عروق عمیق اسکلرا)، ادم اسکلرال مشخص است، و در موارد نکروزان نازک‌شدگی قابل رؤیت وجود دارد. اسکلریت خلفی می‌تواند بدون یافته قدامی بارز، با کاهش دید، ادم پاپیل یا درد با حرکت چشم تظاهر کند.
نکته بالینی: تست فنیلافرین ۱۰٪ افتراق کلیدی ارائه میدهد — در اپیاسکلریت عروق سطحی ظرف چند دقیقه بلانش می‌شوند، اما در اسکلریت عروق عمیق اسکلرا بلانش نمی‌شوند. فشردن ملایم ملتحمه با سوآب پنبه‌ای نیز نشان میدهد آیا عروق درگیر همراه با پوشش روی‌شان جابجا می‌شوند (اپیاسکلریت) یا ثابت می‌مانند (اسکلریت).
۴رویکرد تشخیصی و ورکآپ
تشخیص اپیاسکلریت بالینی است و ورکآپ سیستمیک گسترده نیاز ندارد. برای اسکلریت، به‌ویژه در اولین اپیزود یا موارد مقاوم به درمان، ورکآپ کامل ضروری است:
- پایه: CBC، ESR، CRP، قند خون ناشتا، کراتینین
- سرولوژی: ANA، ANCA (c-ANCA/PR3 برای GPA)، RF، آنتی-CCP، کمپلمان (C3/C4)
- عفونت: VDRL/RPR با تأیید ترپونمال، PPD یا IGRA، سرولوژی هرپس
- متفرقه: اسید اوریک در شک به نقرس؛ ACE در شک به سارکوئیدوز
- تصویربرداری: رادیوگرافی قفسه صدری؛ MRI اوربیت با گادولینیوم برای اسکلریت خلفی
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی متمایز |
|---|---|
| کونژونکتیویت | ترشح، خارش، بلانش با وازوکانستریکتور |
| یووئیت قدامی | سلول/فلر در اتاق قدامی، فتوفوبی |
| گلوکوم زاویه‌بسته حاد | IOP بالا، هاله رنگی، تهوع، کاهش ناگهانی دید |
| سلولیت اوربیت | پروپتوز، تب، محدودیت حرکت چشم |
| اپیاسکلریت | درد خفیف، قرمزی صورتی سطحی، بلانش با فنیلافرین |
۶تدبیر درمانی
اپیاسکلریت خفیف: اشک مصنوعی سرد کافی است. در موارد متوسط تا شدید، NSAID موضعی (کتورولاک ۰.۵٪ چهار بار در روز) یا ایبوپروفن خوراکی ۴۰۰ تا ۶۰۰ mg هر ۸ ساعت به مدت یک تا دو هفته تجویز میشود.
اسکلریت غیرنکروزان:
- خط اول: NSAID خوراکی — ایندومتاسین ۲۵ تا ۵۰ mg سه بار در روز یا ناپروکسن ۵۰۰ mg دو بار در روز، به مدت ۴ تا ۶ هفته همراه با غذا
- عدم پاسخ در یک تا دو هفته: پردنیزولون خوراکی ۱ mg/kg/day با کاهش تدریجی بر اساس پاسخ
اسکلریت نکروزان یا همراه با GPA: سیکلوفسفامید یا ریتوکسیمب همراه با کورتیکواستروئید سیستمیک؛ همکاری روماتولوژی الزامی است. در تمام موارد همراه با بیماری سیستمیک، کنترل بیماری زمینه‌ای پایه درمان است. تزریق کورتیکواستروئید ملتحمهای (subconjunctival) در اسکلریت منع مطلق دارد زیرا خطر نازک‌شدگی بیشتر و سوراخ‌شدن اسکلرا را افزایش میدهد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اپیاسکلریت معمولاً ظرف یک تا سه هفته بهبود می‌یابد و عارضه دائمی ایجاد نمی‌کند، اما عود در ۳۰ تا ۴۰٪ بیماران رخ میدهد. اسکلریت بدون درمان کافی می‌تواند به نازک‌شدگی و سوراخ‌شدن اسکلرا، پرولاپس اووئه، کاتاراکت، گلوکوم ثانویه، کراتیت اولسراتیو محیطی (PUK)، و از دست رفتن دید دائمی منجر شود. شکل نکروزان و اسکلریت همراه با GPA بدترین پیامد را دارند؛ در مقابل، اسکلریت منتشر و ندولار با درمان مناسب پاسخ مطلوب می‌دهند، اما میزان عود بالاست و پیگیری بلندمدت لازم است.