انسداد روده اورژانسی جراحی است که در آن اختلال در عبور محتویات روده‌ای بقای بافت روده را تهدید می‌کند. تأخیر در تشخیص، به‌ویژه در شکل استرانگوله، مرگ‌ومیر را به‌طور معنادار افزایش می‌دهد. تمایز سریع میان انسداد مکانیکی و فلجی و شناسایی نشانههای ایسکمی، پایه تصمیم‌گیری درمانی را شکل می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
انسداد روده مسئول ۱۵ تا ۲۰ درصد از بستری‌های اورژانسی با شکم حاد است. انسداد روده کوچک (SBO) شایع‌ترین شکل است و در کشورهای صنعتی علت اصلی جراحی اورژانس شکمی محسوب می‌شود. انسداد روده بزرگ (LBO) سهم کمتری دارد اما پیش‌آگهی وخیم‌تری به همراه می‌آورد. بروز در مردان و در دهه‌های میانی تا پیری بالاتر است؛ در نوزادان و کودکان اتیولوژی‌های خاص نظیر ایلئوس مکونیوم و انواژیناسیون غالباند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در بزرگسالان، چسبندگی‌های پس از عمل (adhesions) علت اصلی SBO است (۶۰ تا ۷۰٪) و فتق و نئوپلازی در مراتب بعدی قرار دارند. LBO اغلب ناشی از سرطان کولون (۶۰٪)، ولولوس یا بیماری دیورتیکولار است.
از نظر پاتوفیزیولوژی، انسداد مکانیکی مانع پیشروی محتویات روده می‌شود و انباشت گاز و مایع در پروگزیمال ایجاد می‌کند. اتساع تدریجی بازگشت وریدی را کاهش و نفوذپذیری عروقی را افزایش می‌دهد. در مراحل پیشرفته، هایپوپرفیوژن دیواره روده به نکروز و پریتونیت منجر می‌شود. در انسداد استرانگوله علاوه بر لومن، عروق مزانتر نیز فشرده می‌شوند و خطر پرفوراسیون و سپسیس به حداکثر می‌رسد.
۳تظاهرات بالینی
چهار علامت کلاسیک شامل درد کولیکی شکم، استفراغ، اتساع و توقف دفع گاز و مدفوع است. در SBO درد اپی‌گاستریک یا پری‌امبیلیکال و استفراغ زودهنگام بارزترند؛ در LBO اتساع و یبوست غالباند و درد ممکن است دیرتر ظاهر شود. در معاینه، صداهای روده‌ای در مراحل اولیه بلند و فلزی‌اند و با پیشرفت بیماری کاهش می‌یابند. تب، تاکیکاردی، هایپوتانسیون یا دفانس شکمی نشانههای استرانگولاسیون یا نکروز هستند و نیازمند اقدام فوری‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آزمایشگاه: CBC، الکترولیت‌ها، BUN/Cr، لاکتات سرم، CRP، آمیلاز. افزایش لاکتات یا لوکوسیتوز شدید هشدار ایسکمی است و باید مستقل از تصویربرداری، تصمیم‌گیری بالینی را تسریع کند.
تصویربرداری:
- رادیوگرافی ایستاده شکم: اولین قدم؛ حلقه‌های گشاد روده‌ای و سطوح هوا-مایع نشانگر انسداد.
- CT اسکن شکم و لگن با کنتراست: استاندارد طلایی برای تعیین محل، علت و وجود استرانگولاسیون (حساسیت بیش از ۹۰٪).
- سونوگرافی: محدودتر اما در بارداری و کودکان کاربرد دارد.
نکته بالینی: غیاب گاز دیستال در CT و وجود حلقه بسته (closed-loop obstruction) نشانه خطر بالای پرفوراسیون است؛ بدون توجه به وضعیت ظاهری بیمار، اورژانس جراحی را فوری مطرح کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراقی |
|---|---|
| ایلئوس فلجی | توقف پریستالتیسم بدون انسداد مکانیکی؛ معمولاً پس از جراحی یا اختلال متابولیک |
| پانکراتیت حاد | درد اپی‌گاستریک با تابش به پشت؛ افزایش آمیلاز/لیپاز |
| انفارکتوس مزانتریک | درد شدید و غیرمتناسب با معاینه؛ لاکتات بالا؛ ریسک فاکتور ترومبوتیک |
| پریتونیت اولیه | دفانس منتشر بدون انسداد مکانیکی در CT |
| مگاکولون توکسیک | اتساع کولون در بستر بیماری التهابی روده؛ وضعیت سیستمیک وخیم |
۶تدبیر درمانی
احیای اولیه: تزریق وریدی نرمال سالین یا رینگر لاکتات (بولوس ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ mL بر اساس وضعیت همودینامیک)؛ اصلاح هیپوکالمی و سایر اختلالات الکترولیتی اولویت دارد. پایش ادرار ساعتی و CVP در بیمار ناپایدار ضروری است.
دکامپرسیون: لوله نازوگاستریک (NGT) برای رفع فشار در SBO جزئی و بیمار پایدار استفاده می‌شود.
درمان محافظهکارانه: در SBO جزئی بدون علایم استرانگولاسیون، ۲۴ تا ۷۲ ساعت نگهداری با NGT و مایع وریدی قابل توجیه است. فقدان بهبود پس از ۴۸ ساعت اندیکاسیون جراحی را قوی‌تر می‌کند.
جراحی: در انسداد کامل، استرانگولاسیون مشکوک، پرفوراسیون یا شکست درمان محافظهکارانه اندیکاسیون دارد. روش لاپاروسکوپی در بیمار پایدار و با تجربه جراح ارجح است.
آنتی‌بیوتیک: در استرانگولاسیون یا پرفوراسیون؛ پوشش گرم منفی و بی‌هوازی (مثلاً سفتریاکسون ۲g IV + مترونیدازول ۵۰۰mg IV هر ۸ ساعت).
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل نکروز و پرفوراسیون روده، پریتونیت، سپسیس، نارسایی چندارگانه و اختلالات الکترولیتی است. مرگ‌ومیر SBO با درمان محافظهکارانه کمتر از ۵٪ است، اما در انسداد استرانگوله بدون مداخله به ۳۰ تا ۳۵٪ می‌رسد. سن بالا، بیماری زمینه‌ای و تأخیر بیش از ۲۴ ساعت در جراحی استرانگولاسیون پیش‌آگهی را وخیم‌تر می‌کنند. اجتناب از تأخیر تشخیصی و رزرو پنجره تصمیم جراحی در ۲۴ ساعت اول، اصل کلیدی مدیریت این بیماری است.