انسداد مجاری ادراری زمانی رخ می‌دهد که جریان ادرار در هر نقطه‌ای از لگنچه کلیه تا مجرای خروجی مثانه مختل شود. هیدرونفروز (Hydronephrosis) پیامد مستقیم و ساختاری این انسداد است و در صورت تشخیص دیرهنگام، به آسیب برگشت‌ناپذیر پارانشیم کلیه منجر میشود. درک صحیح مکانیسم، ابزارهای تشخیصی و زمان‌بندی مداخله، تعیین‌کننده پیامد عملکردی کلیه است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
الگوی انسداد مجاری ادراری با سن تفاوت چشمگیری دارد. در نوزادان و کودکان، انسداد مادرزادی محل اتصال لگنچه-حالب (UPJ obstruction) شایع‌ترین علت است. در مردان میانسال و مسن، هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH) و سنگ‌های ادراری سهم اصلی دارند. در زنان، بارداری و تومورهای لگنی عوامل مهمی محسوب می‌شوند. شیوع هیدرونفروز در جمعیت عمومی حدود ۱–۳.۵ درصد برآورد میشود، در حالی که در زنان باردار تا ۸۰ درصد موارد به درجاتی از اتساع فیزیولوژیک می‌رسد که معمولاً طرف راست را بیشتر درگیر می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
انسداد می‌تواند داخلی (سنگ، لخته خون، تومور اورتلیال) یا خارجی (فیبروز خلف‌صفاقی، تومور لگنی، بارداری) باشد. انسداد حاد باعث افزایش فشار داخل‌کانالی و کاهش GFR میشود؛ در چند ساعت اول، واکنش وازودیلاتوری جبرانی رخ می‌دهد، اما به‌سرعت جای خود را به وازوکانستریکشن ناشی از آنژیوتانسین II و ترومبوکسان A2 می‌دهد. آپوپتوز توبولی و آسیب ایسکمیک از ساعات اولیه آغاز می‌شوند. در انسداد مزمن، فیبروز تدریجی بینابینی و آتروفی توبول‌ها، کلیه را به‌طور دائمی تخریب می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
تظاهرات به محل انسداد، سرعت شروع و یکطرفه یا دوطرفه‌بودن آن بستگی دارد:
- درد پهلو: کولیک کلیوی حاد با تشعشع به کشاله ران، نشانه کلاسیک انسداد حاد حالب است.
- اولیگوری یا آنوری: در انسداد دوطرفه یا بیمار با کلیه تنها.
- علائم ادراری تحتانی (LUTS): تکرر، ضعف جریان ادرار و بی‌اختیاری سرریزی، مشخصه انسداد خروجی مثانه‌اند.
- تب و لرز: عفونت همراه با انسداد (پیونفروز) یافته‌ای اورژانسی است.
- پرفشاری خون و ادم: در درگیری دوطرفه یا نارسایی کلیوی.
نکته بالینی: بیمار با انسداد مزمن می‌تواند کاملاً بی‌علامت باشد تا زمانی که عفونت یا نارسایی حاد کلیه تظاهر کند؛ سونوگرافی روتین در بیماری‌های زمینه‌ای مرتبط مانند BPH یا سنگ‌سازی مکرر، کشف زودرس این موارد را ممکن می‌کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آزمایشگاه: CBC، کراتینین سرم، BUN، الکترولیت‌ها، آنالیز ادرار و کشت ادرار.
تصویربرداری:
| روش | مزیت اصلی | محدودیت |
|---|---|---|
| سونوگرافی کلیه و مثانه | اولخط؛ بدون تشعشع، سریع، دسترس‌پذیر | وابسته به اپراتور؛ سنگ حالب را خوب نشان نمی‌دهد |
| CT بدون کنتراست | استاندارد طلایی سنگ ادراری | تشعشع؛ اطلاعات عملکردی ندارد |
| CT اوروگرام | ارزیابی کامل آناتومی مجاری ادراری | دوز تشعشع بالا؛ نیاز به کنتراست |
| MRI اوروگرام | بدون تشعشع؛ مناسب بارداری و کودکان | هزینه و دسترسی محدود |
| رنوگرافی دیورتیک (MAG3) | تعیین عملکرد نسبی هر کلیه؛ افتراق انسداد واقعی از اتساع | نیاز به امکانات پزشکی هسته‌ای |
۵تشخیص‌های افتراقی
- اتساع فیزیولوژیک بارداری (معمولاً طرف راست، بدون نارسایی کلیه)
- رفلاکس وزیکویورتال (VUR) بدون انسداد مکانیکی واقعی
- کیست کلیوی پری‌کالیسیال یا گانگلیون لنفاوی
- پیلونفریت بدون انسداد ساختاری
- کلیه اسفنجی مدولاری (Medullary Sponge Kidney)
۶تدبیر درمانی
اصل اول: پیونفروز یک اورژانس ارولوژیک است و تخلیه باید بر هر اقدام دیگری مقدم باشد.
رویکرد مرحله‌ای:
- تثبیت: کنترل درد با NSAIDs (کتورولاک ۱۵–۳۰ mg IV در غیاب نارسایی کلیه)؛ احیای حجمی در صورت نارسایی پیش‌کلیوی.
- تخلیه اورژانسی: در انسداد با نارسایی کلیه یا عفونت، نفروستومی از راه پوست (PCN) یا استنت حالبی (DJ stent) اولویت دارد.
- درمان قطعی بر اساس علت:
- سنگ حالب ≤۱۰ mm: عبور خودبه‌خود با حمایت آلفابلوکر — تامسولوسین ۰.۴ mg/d — ممکن است.
- سنگ بزرگ‌تر یا مقاوم: سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL)، یوروتروسکوپی یا PCNL.
- BPH: آلفابلوکر خط اول، فیناستراید در پروستات بزرگ (>۳۰ cc)، TURP در موارد مقاوم یا عوارض.
- تومور یا فشار خارجی: استنت‌گذاری طولانی‌مدت یا مداخله جراحی بر اساس مرحله بیماری.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل نارسایی حاد یا مزمن کلیه، پیونفروز، سپسیس ادراری، پرفشاری خون ثانوی و آتروفی کلیه است. پیش‌آگهی به مدت و شدت انسداد بستگی دارد؛ تخلیه در ۴۸–۷۲ ساعت اول شانس بازیابی کامل عملکرد را به میزان قابل‌توجهی حفظ می‌کند. انسداد کامل بیش از ۴ هفته، آسیب دائمی را محتمل‌تر می‌کند. پایش کراتینین سرم و سونوگرافی کنترل پس از رفع انسداد، پیگیری استاندارد است و باید تا پایداری GFR ادامه یابد.