سرطان مری یکی از تهاجمی‌ترین بدخیمی‌های دستگاه گوارش فوقانی است که به‌دلیل فقدان علائم اولیه مشخص، اغلب در مراحل پیشرفته تشخیص داده میشود. آشنایی با پروفایل خطر، ورک‌آپ منظم و رویکرد درمانی چندوجهی، پیش‌آگهی این بیماران را تعیین می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان مری ششمین علت مرگ ناشی از سرطان در جهان است و بقای پنج‌ساله کلی آن کمتر از ۲۰٪ باقی می‌ماند. دو نوع اصلی آن کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) و آدنوکارسینوم است. SCC در دو‌سوم فوقانی و میانی مری شایع‌تر است و بالاترین بروز جهانی را در «کمربند مری» از ایران تا شمال چین دارد. آدنوکارسینوم طی دهه‌های اخیر در غرب به‌شدت افزایش یافته و عمدتاً در یک‌سوم دیستال مری و محل اتصال معده-مری (GEJ) بروز می‌کند. نسبت مرد به زن در هر دو نوع بیشتر از یک است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عوامل خطر SCC شامل مصرف تنباکو و الکل، نوشیدن مایعات بسیار داغ، رژیم غذایی فقیر از میوه و سبزی، عفونت HPV و آکالازی مزمن است. آدنوکارسینوم عمدتاً از مری بارت (Barrett's esophagus) ناشی میشود که خود پیامد ریفلاکس مزمن (GERD) و چاقی است. در هر دو نوع، مسیر مشترک التهاب مزمن — دیسپلازی اپیتلیال — تبدیل بدخیم طی میشود. تومور با نفوذ لایه‌به‌لایه دیواره مری پیشرفت می‌کند و متاستاز لنفاوی زودهنگام است؛ ساختارهای مجاور مانند نای، آئورت و پلور نیز در بیماری پیشرفته درگیر می‌شوند.
۳تظاهرات بالینی
دیسفاژی پیشرونده (ابتدا برای جامدات، سپس نیمه‌جامدات و مایعات) شایع‌ترین شکایت است و معمولاً زمانی ظاهر میشود که تومور بیش از ۶۰٪ لومن را بسته باشد. کاهش وزن ناخواسته اغلب همراه آن وجود دارد. اودینوفاژی، رگورژیتاسیون، سرفه مزمن یا پنومونی آسپیراسیون مکرر (بهویژه در فیستول تراکئوازوفاژیال)، گرفتگی صدا (فلج عصب راجعه حنجره) و درد پشت‌سینه از دیگر تظاهرات هستند. خونریزی گوارشی آشکار یا پنهان که با آنمی فقر آهن تظاهر می‌کند نیز ممکن است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
اندوسکوپی فوقانی (EGD) با بیوپسی از ضایعه اولین گام تشخیصی است. CT قفسه سینه، شکم و لگن با کنتراست برای ارزیابی متاستاز احشایی ضروری است. اندوسکوپیک اولتراسونوگرافی (EUS) دقیقترین روش برای تعیین عمق تهاجم (T staging) و درگیری غدد لنفاوی لوکورجیونال (N staging) است. PET-CT در بیماران کاندیدای جراحی برای شناسایی متاستاز دور توصیه میشود. لاپاروسکوپی استیجینگ در آدنوکارسینوم GEJ نوع ۲ و ۳ برای رد پریتونئال کارسینوماتوز مطرح است.
| مرحله | معیار TNM | رویکرد درمانی ترجیحی |
|---|---|---|
| I (T1a) | محدود به موکوز | رزکسیون اندوسکوپیک (EMR/ESD) |
| I (T1b)–II | ساب‌موکوز یا عضله | جراحی ± شیمیودرمانی |
| III | تهاجم کامل دیواره یا N+ | شیمیودرمانی همزمان → جراحی |
| IVA | غدد لنفاوی دور | شیمیودرمانی ± ایمونوتراپی |
| IVB | متاستاز احشایی | درمان تسکینی |
نکته بالینی: دیسفاژی همراه با کاهش وزن بیش از ۵٪ ظرف سه ماه را باید به‌عنوان علامت هشدار اورژانسی تلقی کرد و بلافاصله ارجاع اندوسکوپیک داد؛ تأخیر حتی چند هفته می‌تواند مرحله را از قابل‌برداشت به غیرقابل‌برداشت تغییر دهد.
۵تشخیص‌های افتراقی
کاندیدیازیس مری (اودینوفاژی در بیماران با نقص ایمنی)، آکالازی (دیسفاژی بدون کاهش وزن سریع، تصویر مشخص در مانومتری)، استریکچر پپتیک ناشی از ریفلاکس مزمن، اسپاسم انتشاری مری (درد سینه اپیزودیک، اندوسکوپی طبیعی)، و فشار خارجی از توده‌های مدیاستن باید افتراق داده شوند. بیوپسی اندوسکوپیک قطعی‌ترین ابزار تمایز است.
۶تدبیر درمانی
مراحل اولیه (T1a): رزکسیون موکوزال اندوسکوپیک (EMR) یا دیسکسیون زیرموکوزال (ESD) با نتایج قابل‌مقایسه جراحی برای ضایعات خوش‌تعریف انجام میشود.
مراحل محدود (T1b–III): شیمیودرمانی نئوادجوانت پیش از ازوفاژکتومی استاندارد است. رژیم CROSS (Carboplatin + Paclitaxel همراه رادیوتراپی ۴۱٫۴ Gy) بقا را در مقایسه با جراحی تنها بهطور معناداری بهبود میدهد. در SCC لوکورجیونال غیرقابل‌جراحی، شیمیودرمانی رادیکال (Cisplatin + 5-FU با رادیوتراپی) جایگزین مناسبی است.
بیماری متاستاتیک: Nivolumab یا Pembrolizumab در بیماران با PD-L1 CPS ≥ ۱۰ یا MSI-H همراه با شیمیودرمانی (FOLFOX یا Cisplatin/5-FU) توصیه میشود. Trastuzumab در آدنوکارسینوم HER2-مثبت (IHC 3+ یا FISH+) افزوده میشود. پالیاسیون دیسفاژی با استنت مری، دیلاتاسیون یا رادیوتراپی خارجی انجام میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض بیماری شامل فیستول تراکئوازوفاژیال، پنومونی آسپیراسیون مکرر، انسداد کامل مری، خونریزی فعال و کاشکسی است. عوارض درمان (نوروپاتی محیطی، سرکوب مغز استخوان، نشت آناستوموز پس از جراحی، تنگی ناشی از رادیوتراپی) نیازمند پایش منظم دارند. بقای ۵-ساله در مرحله I به ۷۰–۸۰٪، در مرحله II به ۳۰–۴۰٪، در مرحله III به ۱۵–۲۵٪ و در مرحله IV به کمتر از ۵٪ می‌رسد. تشخیص زودهنگام اثبات‌شده‌ترین عامل بهبود پیش‌آگهی است.