سرطان پانکراس؛ تشخیص و درمان

سرطان پانکراس یکی از کشنده‌ترین بدخیمی‌های دستگاه گوارش است که بقای پنج‌ساله آن حتی با درمان‌های نوین از ۱۲٪ تجاوز نمی‌کند. اساسی‌ترین دلیل این پیش‌آگهی ضعیف، فقدان علائم اختصاصی در مراحل اولیه و در نتیجه تشخیص دیرهنگام است. شناخت تابلوهای بالینی، انتخاب صحیح ابزار تشخیصی و تصمیم‌گیری درمانی مبتنی بر مرحله‌بندی، محور مراقبت بالینی در این بیماری است.

۱زمینه و اپیدمیولوژی

آدنوکارسینوم مجرای پانکراس (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC) بیش از ۸۵٪ موارد سرطان پانکراس را تشکیل می‌دهد. بروز جهانی آن حدود ۱۳ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال است و در دهه‌های اخیر روند افزایشی داشته. اوج بروز در دهه‌های ششم تا هشتم زندگی است و کمی در مردان شایع‌تر از زنان. بیماری چهارمین علت مرگ ناشی از سرطان در کشورهای توسعه‌یافته به شمار می‌رود.

۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

سیگار کشیدن (خطر نسبی ۲ تا ۳ برابر)، دیابت نوع ۲ — به‌ویژه دیابت تازه‌بروزیافته در افراد میانسال — پانکراتیت مزمن، چاقی و سابقه خانوادگی مهم‌ترین عوامل خطر هستند. جهش فعال‌کننده KRAS در بیش از ۹۰٪ موارد دیده می‌شود؛ جهش‌های TP53، SMAD4 و از دست رفتن CDKN2A نیز شایع‌اند. تومور از مسیر ضایعات پیش‌بدخیم داخل مجرایی (PanIN) و کیست‌های موسینوس پیشرفت می‌کند. ماهیت دسموپلاستیک استرومای تومور نفوذپذیری دارو را محدود و پاسخ به درمان را دشوار می‌کند.

۳تظاهرات بالینی

محل تومور تعیین‌کننده تابلوی بالینی است:

• سر پانکراس (شایع‌ترین محل): زردی انسدادی پیشرونده، اغلب بدون درد اولیه؛ همراه با ادرار تیره، مدفوع روشن و خارش. با پیشرفت بیماری، درد اپی‌گاستر که به پشت تابش می‌کند ظاهر می‌شود.
• بدن و دم پانکراس: درد شکمی، کاهش وزن ناخواسته و بی‌اشتهایی؛ ایکتر دیررس‌تر پدیدار می‌شود.
• کیسه صفرای قابل لمس و نرم و بدون درد در یرقان انسدادی (نشانه کورووازیه) نشانگر انسداد خارج‌کبدی است.
• دیابت تازه‌تشخیص‌یافته در فرد بالای ۵۰ سال بدون اضافه وزن و ترومبوفلبیت مهاجر (نشانه تروسو) باید شک بالینی برانگیزند.

نکته بالینی: ایکتر بدون درد در فرد میانسال یا سالمند را باید تا اثبات خلاف، سرطان سر پانکراس تلقی کرد؛ تشخیص کوله‌سیستیت یا سنگ مجرا به‌تنهایی این احتمال را رد نمی‌کند.

۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ

CT آنژیوگرافی سه‌فازی با پروتکل پانکراس پایه ارزیابی اولیه و تعیین قابلیت برداشت است. سایر اقدامات بر اساس شرایط بالینی انتخاب می‌شوند:

در کاندیدهای جراحی با CT کلاسیک، بیوپسی پیش از عمل الزامی نیست و جراحی مستقیم ارجح است.

۵تشخیص‌های افتراقی

• پانکراتیت خودایمن — در CT مشابه ولی با IgG4 بالا، ضخامت منتشر پانکراس و پاسخ به کورتیکواستروئید
• کلانژیوکارسینوم دیستال — بدون توده پانکراتیک مشخص
• کارسینوم آمپول واتر — پیش‌آگهی نسبتاً بهتر
• تومورهای موسینوس کیستیک (IPMN، MCN) با پتانسیل بدخیمی
• تومورهای نورواندوکرین پانکراس — هایپرواسکولار در CT، مارکر کروموگرانین A مثبت، پیش‌آگهی به‌مراتب بهتر

۶تدبیر درمانی

بیماری قابل برداشت (۱۵–۲۰٪ موارد): جراحی ویپل (پانکراتودئودنکتومی) برای تومور سر، یا پانکراتکتومی دیستال برای بدن و دم. شیمی‌درمانی کمکی پس از جراحی با رژیم mFOLFIRINOX (اگزالی‌پلاتین ۸۵، ایرینوتکان ۱۸۰، لکووورین ۴۰۰، ۵-FU ۴۰۰ mg/m² بولوس + ۲۴۰۰ mg/m² انفوزیون ۴۶ ساعته؛ هر ۲ هفته) یا جمسیتابین+کاپسیتابین توصیه می‌شود.

بیماری مرزی (Borderline Resectable): شیمی‌درمانی نئوادجوانت با mFOLFIRINOX پیش از ارزیابی مجدد برای جراحی.

بیماری پیشرفته یا متاستاتیک: mFOLFIRINOX در بیماران با وضعیت عملکردی خوب (ECOG 0–1)؛ جمسیتابین+نب‌پاکلیتاکسل برای بیماران ضعیف‌تر یا سالمند. در حاملین جهش BRCA1/2، اولاپاریب نگهدارنده پس از پلاتین توصیه می‌شود. مراقبت تسکینی شامل استنت‌گذاری صفراوی، بلوک شبکه سلیاک برای درد مقاوم و حمایت تغذیه‌ای بخش جدایی‌ناپذیر درمان است.

۷عوارض و پیش‌آگهی

نارسایی برون‌ریز پانکراس (Exocrine Pancreatic Insufficiency) با استئاتوره و سوءجذب، کنترل دشوار دیابت، و ترومبوز وریدی عمقی به دلیل ماهیت پروترومبوتیک تومور از عوارض شایع هستند. درد مقاوم ناشی از تهاجم عصبی با بلوک یا نورولیز شبکه سلیاک قابل کنترل است.

میانه بقا در بیماری متاستاتیک ۸ تا ۱۲ ماه است؛ حتی در موارد جراحی با حاشیه منفی (R0)، بقای پنج‌ساله به ندرت از ۲۵٪ تجاوز می‌کند. عامل پیش‌بینی‌کننده اصلی مرحله بیماری در زمان تشخیص و کامل‌بودن برداشت جراحی است. در گروه‌های پرخطر — سابقه خانوادگی قوی، جهش BRCA2/PALB2، پانکراتیت مزمن — پایش با EUS یا MRI سالانه از دهه پنجم زندگی توصیه می‌شود.