سرگیجه (Vertigo) احساسی کاذب از حرکت بدن یا محیط اطراف است و از شایعترین شکایات در اورژانس و کلینیک‌های نورولوژی به شمار می‌رود. تمایز میان علل محیطی و مرکزی پایه اصلی تصمیم‌گیری بالینی است؛ چراکه سرگیجه مرکزی می‌تواند نشانه سکته مخچه یا ساقه مغز باشد و تأخیر در تشخیص پیامدهای جبران‌ناپذیری به بار می‌آورد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرگیجه حدود ۴ تا ۵ درصد از مراجعات اورژانسی را تشکیل می‌دهد و شیوع تجمعی آن در جمعیت عمومی بین ۷ تا ۱۰ درصد برآورد شده است. سرگیجه خوش‌خیم وضعیتی (BPPV) با بروز سالانه حدود ۶۴ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر، شایعترین علت محیطی است. نوریت وستیبولار و بیماری منییر (Ménière's Disease) در رتبه‌های بعدی قرار دارند. علل مرکزی کمتر شایع‌اند اما خطر بالینی به مراتب بیشتری دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در BPPV جابجایی اتوکونی‌ها به کانال‌های نیم‌دایره‌ای، عمدتاً کانال خلفی، موجب تحریک ناخواسته گیرنده‌های حرکتی در تغییر وضعیت سر میشود. در نوریت وستیبولار، التهاب ویروسی (احتمالاً هرپس سیمپلکس تیپ ۱) عصب وستیبولار فوقانی را درگیر کرده و آسیمتری حسی ایجاد می‌نماید. در بیماری منییر، هیدروپس اندولنفاوی (endolymphatic hydrops) با افزایش فشار مایع اندولنف تریاد کلاسیک سرگیجه حمله‌ای، کاهش شنوایی نوسانی و وزوز گوش را پدید می‌آورد. در علل مرکزی، ایسکمی ناحیه‌ای (عمدتاً PICA یا AICA) یا دمیلیناسیون (MS) مدارهای وستیبولار ساقه مغز یا مخچه را مختل میکند.
۳تظاهرات بالینی
| ویژگی | محیطی | مرکزی |
|---|---|---|
| شدت سرگیجه | اغلب شدید | متغیر، گاه خفیف |
| نیستاگموس | افقی-چرخشی، مهارشونده با فیکساسیون | عمودی یا تغییرجهت‌دهنده، مهار نمی‌شود |
| وابستگی به وضعیت | بلی (در BPPV) | معمولاً خیر |
| علائم عصبی کانونی | غایب | دیس‌آرتری، دیپلوپی، آتاکسی، دیسفاژی |
| تست تکانه سر (HIT) | غیرطبیعی (ساکاد تصحیحی) | طبیعی — نگرانکننده |
در بیماری منییر حملات عودکننده معمولاً ۲۰ دقیقه تا ۱۲ ساعت طول می‌کشند و احساس پری گوش همراه آن‌هاست. نوریت وستیبولار با شروع ناگهانی سرگیجه مداوم و تهوع شدید، بدون افت شنوایی، تظاهر می‌یابد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آزمون HINTS (Head Impulse–Nystagmus–Test of Skew) ابزار کلیدی در ارزیابی سرگیجه حاد پایدار است و سه مؤلفه دارد:
- تست تکانه سر (HIT): ساکاد تصحیحی = محیطی؛ طبیعی بودن = مرکزی.
- نیستاگموس (N): تک‌جهتی = محیطی؛ تغییرجهت با تغییر راستای نگاه = مرکزی.
- انحراف عمودی (Test of Skew): غیاب آن = محیطی؛ وجود آن = مرکزی.
نکته بالینی: حساسیت آزمون HINTS برای سکته ساقه/مخچه بالغ بر ۹۵٪ است و در ۲۴ ساعت اول از MRI-DWI اولیه برتر است؛ طبیعی بودن HIT در بیمار با سرگیجه حاد پایدار یک یافته خطرناک است، نه اطمینانبخش.
مانور Dix-Hallpike برای تشخیص BPPV کانال خلفی استاندارد است: نیستاگموس با تأخیر کوتاه، گذرا و قابل خستگی پدیدار میشود. MRI با توالی DWI در موارد مشکوک به علت مرکزی ضروری است. آودیومتری در ارزیابی بیماری منییر و آسیب AICA توصیه میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- BPPV در برابر نوریت وستیبولار: BPPV گذرا و وضعیت‌وابسته است؛ نوریت مداوم و خودبه‌خود است.
- میگرن وستیبولار: با سابقه میگرن، غالباً بدون درد سردرد همزمان، و بدون کاهش شنوایی پایدار.
- TIA ساقه‌ای: سرگیجه گذرا همراه با ریسک فاکتورهای قلبی‌عروقی.
- پره‌سنکوپ: احساس غش بدون حس چرخش واقعی؛ معمولاً وابسته به وضع قائم.
- MS: معمولاً در جوانان، با سابقه دوره‌های قبلی، و یافته‌های MRI مشخص.
۶تدبیر درمانی
در BPPV مانور اپلی (Epley/Canalith Repositioning Procedure) با کارایی ۸۰ تا ۹۰٪ در یک جلسه، خط اول درمان است. مانور سمون (Semont) جایگزین دوم محسوب میشود. تجویز وستیبولوسپرسور در BPPV باید به حداقل و کوتاه‌مدت محدود بماند.
در نوریت وستیبولار کورتیکواستروئید سیستمیک (متیل‌پردنیزولون ۱۰۰ mg/روز با کاهش تدریجی طی ۳ هفته) در روزهای اول توصیه میشود. توانبخشی وستیبولار پایه درمان بلندمدت است. آنتی‌هیستامین‌ها (دیمن‌هیدرینات ۵۰ mg هر ۶-۴ ساعت) برای کنترل علامتی کوتاه‌مدت در نظر گرفته می‌شوند.
در بیماری منییر رژیم کم‌نمک (کمتر از ۲ g/روز)، دیورتیک‌ها (هیدروکلروتیازید/تری‌امترن)، و در موارد مقاوم تزریق داخل‌تمپانیک جنتامایسین یا استروئید انجام میشود.
در سکته مرکزی فعال‌سازی فوری پروتکل استروک (tPA در صورت تأهل)، بستری در واحد استروک و مشاوره نورولوژی الزامی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
BPPV پیش‌آگهی عالی دارد، اما در ۵۰٪ موارد طی ۵ سال عود میکند. نوریت وستیبولار معمولاً طی ۶ هفته برطرف میشود، اما ۵ تا ۱۰٪ بیماران دچار نقص وستیبولار پایدار می‌مانند. بیماری منییر در ۳۰٪ موارد به کاهش شنوایی دائمی و درگیری دوطرفه ختم میشود. در سکته مرکزی، مرگ‌ومیر و ناتوانی بالاست و تشخیص فوری کلید پیامد است. در تمام انواع، خطر افتادن و آسیب جسمانی به‌ویژه در سالمندان باید فعالانه مدیریت شود.