نقص ایمنی اولیه (PID) به گروهی از بیش از ۴۵۰ اختلال ارثی مجزا اطلاق می‌شود که توسعه یا عملکرد اجزای دستگاه ایمنی — از سلول‌های B و T تا فاگوسیت‌ها و سیستم کمپلمان — را مختل می‌کنند. تأخیر تشخیصی متوسط چهار تا هشت سال و پیامدهای قابل‌پیشگیری نظیر برونشکتازی و مرگ زودرس، شناخت الگوهای هشداردهنده را برای پزشک در هر سطح مراقبتی ضروری می‌سازد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع کلی PID حدود ۱:۱۰۰۰ تا ۱:۲۰۰۰ تولد زنده برآورد می‌شود، هرچند تشخیص‌های ناقص این رقم را پایین‌تر از واقع نگه می‌دارد. کمبود انتخابی IgA با شیوع تقریبی ۱:۳۰۰ شایع‌ترین فنوتیپ است، اما اغلب بدون علامت باقی می‌ماند. نقص ایمنی متغیر شایع (CVID) شایع‌ترین شکل علامت‌دار در بزرگسالان محسوب می‌شود. SCID با شیوع ۱:۵۰،۰۰۰ تا ۱:۱۰۰،۰۰۰ نادر اما اورژانسی‌ترین شکل PID است. بیماری‌های X-linked مانند آگاماگلوبولینمی برتون تقریباً منحصراً در پسران دیده می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
PID بر اساس جزء آسیب‌دیده دستگاه ایمنی طبقه‌بندی می‌شود. نقص سلول B به هیپوگاماگلوبولینمی و حساسیت به باکتری‌های کپسولدار (پنوموکوک، هموفیلوس) میانجامد. نقص سلول T یا نقص ترکیبی (SCID) زمینه را برای عفونتهای ویروسی، قارچی و فرصتطلب فراهم می‌کند. در بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD)، نقص آنزیم NADPH اکسیداز باعث ناتوانی فاگوسیت‌ها در کشتن ارگانیسمهای کاتالاز-مثبت می‌شود. نقص‌های کمپلمان انتهایی (C5–C9) حساسیت به نایسریا ایجاد می‌کنند، در حالی که نقص C1q–C4 با تظاهرات لوپوس‌مانند همراه است. اکثر PIDها از جهش‌های تک‌ژنی ناشی می‌شوند؛ الگوی ارث X-linked، اتوزومال مغلوب یا اتوزومال غالب بسته به نوع بیماری متفاوت است.
۳تظاهرات بالینی
نشانه‌های هشداردهنده بنیاد Jeffrey Modell ابزار غربالگری اصلی در نقطه مراقبت است:
- ۸ عفونت گوش میانی یا بیشتر در سال
- ۲ پنومونی یا بیشتر در سال
- ۲ سینوزیت شدید یا بیشتر در سال
- نیاز به آنتی‌بیوتیک وریدی برای پاکسازی عفونت
- آبسه‌های عمقی راجعه پوست یا اندام‌های داخلی
- عفت‌الفم مزمن یا کاندیدیاز پوستی پس از یک‌سالگی
- عدم رشد مناسب در شیرخواران
- سابقه خانوادگی PID
شیرخوار مبتلا به SCID معمولاً در ماه‌های اول زندگی با عفونتهای ویروسی یا قارچی غیرمعمول، اسهال مزمن و عدم رشد مراجعه می‌کند.
نکته بالینی: غیاب لوزه‌ها، گره‌های لنفاوی و آدنوئید در معاینه شیرخوار مذکر با عفونتهای راجعه، تا اثبات خلافش آگاماگلوبولینمی برتون را مطرح می‌کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورکآپ
بررسی به سه مرحله پیش می‌رود:
مرحله اول — غربالگری: CBC با دیفرانسیل (لنفوپنی < ۲۵۰۰/μL در شیرخوار کلید SCID است)؛ سطح IgG، IgA، IgM و IgE؛ CH50 برای غربالگری کمپلمان.
مرحله دوم — ایمونوفنوتایپینگ: زیرجمعیت‌های لنفوسیتی شامل CD3، CD4، CD8، CD19 و CD16/56 (NK)؛ پاسخ آنتی‌بادی به واکسن‌های پنوموکوک و تتانوس؛ تست DHR (Dihydrorhodamine flow cytometry) برای رد CGD.
مرحله سوم — تأیید: پانل ژنتیک هدفمند یا Whole Exome Sequencing؛ غیاب سایه تیموس در رادیوگرافی قفسه سینه نشانه‌ای از SCID است.
| آزمون | جزء بررسی‌شده | تفسیر کلیدی |
|---|---|---|
| IgG / IgA / IgM | سلول B (عملکرد هومورال) | زیر محدوده سنی = هیپوگاماگلوبولینمی |
| CD3 / CD4 / CD8 | سلول T | لنفوپنی شدید T = SCID محتمل |
| CD19 / CD20 | سلول B | < ۱٪ = آگاماگلوبولینمی |
| CH50 / AH50 | کمپلمان کلاسیک / آلترناتیو | صفر = نقص کامل مسیر |
| DHR flow cytometry | فاگوسیت (NADPH اکسیداز) | اکسیداسیون معیوب = CGD |
| TREC assay | سلول T نایو | غربالگری نوزادی برای SCID |
۵تشخیص‌های افتراقی
نقص ایمنی ثانویه — HIV، سوءتغذیه پروتئین–انرژی، داروهای سرکوب‌گر ایمنی (کورتیکواستروئید، متوتراکسات، ریتوکسیماب)، نئوپلاسم‌های هماتولوژیک — باید پیش از هر اقدامی رد شود. هیپوگاماگلوبولینمی گذرای نوزادی که تا ۱۸ ماهگی خودبه‌خود برطرف می‌شود، با پیگیری سطح IgG از CVID افتراق داده می‌شود. در کودکان با عفونتهای راجعه تنفسی، فیبروز کیستیک و دیسکینزی مژکی اولیه نیز باید در نظر گرفته شوند.
۶تدبیر درمانی
جایگزینی ایمونوگلوبولین: پایه درمان در نقص‌های آنتی‌بادی (CVID، آگاماگلوبولینمی). دوز استاندارد IVIG 400–600 mg/kg هر سه تا چهار هفته با هدف نگه‌داشتن IgG تروف بالای ۵۰۰–۸۰۰ mg/dL است. SCIG (زیرجلدی) جایگزینی مناسب برای بیماران با دسترسی وریدی دشوار است.
پیشگیری از عفونت: TMP-SMX برای پروفیلاکسی PCP در نقص‌های سلول T؛ آزیترومایسین پروفیلاکتیک در CGD.
پیوند سلول‌های بنیادی خونساز (HSCT): درمان قطعی در SCID و CGD شدید؛ بهترین نتیجه پیش از سه ماهگی در SCID گزارش شده است.
ژندرمانی: برای ADA-SCID و سندرم Wiskott–Aldrich تأیید شده است.
ملاحظات مهم: واکسن‌های زنده (BCG، MMR، واریسلا، روتاویروس) در نقص T یا ترکیبی مطلقاً منع مصرف دارند؛ فرآورده‌های خونی باید CMV-منفی و تحت اشعه گاما (irradiated) تجویز شوند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
برونشکتازی در ۳۰–۴۰٪ بیماران CVID و کری حسی‌عصبی در عفونتهای مکرر گوش، شایع‌ترین پیامدهای آسیب تجمعی هستند. ۱۵–۲۵٪ بیماران CVID به تظاهرات خودایمنی (ترومبوسیتوپنی ایمنی، آنمی همولیتیک) مبتلا می‌شوند و خطر لنفوم در آن‌ها ۱۰–۱۵ برابر جمعیت عمومی است. بدون درمان، SCID در سال اول زندگی کشنده است؛ با HSCT زودرس بقای ۵ ساله به بیش از ۹۰٪ میرسد. در نقص‌های آنتی‌بادی با درمان منظم جایگزینی ایمونوگلوبولین، امید به زندگی طبیعی یا نزدیک به طبیعی قابل دستیابی است.