کراتیت (Keratitis) التهاب قرنیه است که از درگیری سطحی اپیتلیوم تا زخم عمیق استرومال با تهدید بینایی طیف گسترده‌ای دارد. تشخیص زودهنگام و شروع فوری درمان اهمیت بسیار دارد، زیرا تأخیر یا انتخاب نادرست دارو می‌تواند به اسکار دائمی قرنیه و از دست رفتن بینایی بینجامد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
کراتیت عفونی سالانه حدود ۱.۵ تا ۲ میلیون نفر را در جهان مبتلا میکند. در کشورهای توسعه‌یافته استفاده از لنز تماسی مهم‌ترین عامل خطر است و احتمال کراتیت میکروبی را تا ده برابر بالا می‌برد؛ در مناطق کشاورزی، ضربه‌های گیاهی یا خاکی غالب‌ترند. سایر عوامل زمینه‌ای شامل خشکی چشم مزمن، نقص ایمنی، دیابت، سابقه جراحی قرنیه و مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئید موضعی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اپیتلیوم سالم قرنیه سد اصلی در برابر پاتوژن‌هاست؛ هر عاملی که این سد را بشکند — از ضربه مکانیکی تا خشکی چشم — زمینه عفونت را فراهم میکند.
| عامل | بستر بالینی شایع |
|---|---|
| باکتری (Pseudomonas, S. aureus, Streptococcus) | لنز تماسی، ضربه |
| هرپس سیمپلکس (HSV) | عود، نقص ایمنی |
| قارچ رشته‌ای (Fusarium, Aspergillus) | ضربه گیاهی |
| کاندیدا | نقص ایمنی، کورتیکواستروئید موضعی |
| آکانتاموبا | لنز تماسی + تماس با آب آلوده |
| هرپس زوستر اوفتالمیک | درماتوم V1، سن بالا |
در کراتیت باکتریال، پروتئاز و توکسین باکتری استروما را سریع تخریب می‌کنند و انفیلتراسیون نوتروفیلی پاسخ التهابی را تشدید میکند. کراتیت قارچی روندی کندتر اما تهاجمی‌تر دارد. آکانتاموبا با آسیب به اعصاب قرنیه (پرینوریت) دردی ایجاد میکند که اغلب با شدت التهاب ظاهری متناسب نیست.
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با درد چشمی، قرمزی، فتوفوبی، ترشح و کاهش دید مراجعه میکند. در معاینه اسلیتلمپ:
- انفیلترات استرومال: کدورت خاکستری تا سفید در قرنیه
- نقص اپیتلیال: با فلورسئین رنگ می‌گیرد
- هایپوپیون (Hypopyon): تجمع چرک در اتاق قدامی؛ نشانه بیماری پیشرفته
- تزریق پری‌لیمبال و واکنش اتاق قدامی
کراتیت HSV ممکن است الگوی درختی (Dendritic) یا جغرافیایی روی اپیتلیوم ایجاد کند. کراتیت آکانتاموبا در مراحل اولیه الگویی شبیه کراتیت هرپتیک دارد و اغلب اشتباه تشخیص داده میشود.
نکته بالینی: درد شدید غیرمتناسب با اندازه ضایعه در کسی که لنز تماسی می‌پوشد باید تا اثبات خلاف، کراتیت آکانتاموبا تلقی شود و از تجویز تجربی کورتیکواستروئید اجتناب شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه: سنجش حدت بینایی، اسلیتلمپ کامل، آزمون فلورسئین.
کشت قرنیه: در زخمهای بزرگتر از ۲ mm، مرکزی، یا بدون پاسخ به درمان تجربی، خراش (Scraping) از لبه زخم برای کشت (بلاد‌آگار، چاکلت‌آگار، سابورو دکستروز آگار) و رنگ‌آمیزی گرم و گیمسا انجام میشود.
کانفوکال میکروسکوپی: ابزار انتخابی برای شناسایی کیست آکانتاموبا و هایف قارچی بدون نیاز به بیوپسی؛ حساسیت بالایی در دست متخصص دارد.
OCT قرنیه: ارزیابی عمق نفوذ و ضخامت استروما در موارد مشکوک به پرفوراسیون یا برنامه‌ریزی کراتوپلاستی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراقی |
|---|---|
| اپی‌اسکلریت | خود-محدودشونده، سطحی، دید سالم |
| اسکلریت | درد عمیق، رنگ بنفش-آبی، سختی کره |
| کونژونکتیویت ویروسی | بدون نقص اپیتلیال، دید طبیعی |
| ایریت/یووئیت قدامی | سلول و فلر در اتاق قدامی، قرنیه شفاف |
| کراتوکونوس | بدون التهاب، نازک‌شدگی مخروطی پیشرونده |
۶تدبیر درمانی
کراتیت باکتریال (اول خط):
- فلوروکینولون موضعی: موکسی‌فلوکساسین ۰.۵٪ یا سیپروفلوکساسین ۰.۳٪ — ساعت اول هر ۱۵ دقیقه، سپس هر ۳۰ دقیقه، سپس تدریجاً کاهش
- در موارد شدید، مرکزی یا مقاوم: ونکومایسین ۵٪ + توبرامایسین ۱.۴٪ (Fortified) بهصورت متناوب هر ۳۰ دقیقه
- سیکلوپلژیک (آتروپین ۱٪ یا سیکلوپنتولات ۱٪) برای کاهش درد و پیشگیری از سینکی خلفی
کراتیت HSV:
- آسیکلوویر ۳٪ پماد چشمی ۵ بار در روز به مدت ۱۰–۱۴ روز
- در درگیری استرومال: آسیکلوویر ۴۰۰ mg خوراکی ۵ بار در روز
کراتیت قارچی:
- ناتامایسین ۵٪ (اول خط برای رشته‌ای)؛ وری‌کونازول موضعی ۱٪ یا خوراکی در موارد مقاوم یا کاندیدا
آکانتاموبا:
- PHMB ۰.۰۲٪ + پروپامیدین ۰.۱٪ هر ساعت در فاز حاد؛ مدت درمان حداقل ۶ ماه
نکات مشترک: قطع فوری لنز تماسی؛ اجتناب از کورتیکواستروئید موضعی تا تأیید قطعی عامل؛ بستری در موارد تهدیدکننده بینایی یا عدم امکان درمان سرپایی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی شامل اسکار قرنیه با کاهش دائمی دید، سوراخ‌شدن قرنیه (پرفوراسیون)، اندوفتالمیت، گلوکوم ثانویه و نیاز به کراتوپلاستی است. کراتیت باکتریال با تشخیص و درمان زودهنگام معمولاً پیش‌آگهی خوبی دارد. کراتیت قارچی و آکانتاموبا به دلیل تأخیر در تشخیص و پاسخ کندتر به درمان، پیامد بدتری دارند. ضایعات مرکزی، عمیق یا بزرگتر از ۶ mm در محور بینایی خطر اسکار بصری دائمی بالاتری دارند.