آبسه‌های عمقی گردن (Deep Neck Abscess) عفونت‌های بین‌فاشیایی هستند که از طریق مسیرهای ارتباطی صفحات فاشیایی می‌توانند در عرض ساعت تا مدیاستن گسترش یابند. مجاورت این فضاها با راه هوایی فوقانی، ورید ژوگولار داخلی، و شریان کاروتید مشترک، هر تأخیری در تشخیص یا درمان را به تهدیدی مستقیم برای جان بیمار تبدیل می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
آبسه‌های عمقی گردن در مردان شایع‌ترند و دو قله سنی دارند: دهه سوم تا چهارم در بزرگسالان (با غلبه منشأ دندانی) و زیر ۵ سال در کودکان (با غلبه منشأ آدنوتونسیلار). دیابت شایع‌ترین بیماری زمینه‌ای است و خطر تشکیل آبسه، سرعت گسترش، و شدت سیر را افزایش می‌دهد. نقص ایمنی، سوءمصرف مواد وریدی، و درمان ناقص عفونت‌های سر و گردن نیز از عوامل خطر مهم به شمار می‌روند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عفونت دندانی — عمدتاً آبسه اپیکال دندان‌های آسیاب و پیش‌آسیاب پایین — مسئول ۴۰ تا ۶۰ درصد موارد در بزرگسالان است. آبسه پریتونسیلار، لنفادنیت چرکی گردنی، اوتیت مزمن، و تروما ادامه فهرست را تشکیل می‌دهند.
الگوی میکروبی پلی‌میکروبیال است: ترکیبی از استرپتوکوک‌های ویریدانس، استافیلوکوک اورئوس، و بی‌هوازی‌ها (Bacteroides, Peptostreptococcus). MRSA در بیماران با سابقه بستری اخیر یا سوءمصرف مواد تزریقی باید مدنظر باشد.
پاتوفیزیولوژی بر محور پیوستگی فضاهای فاشیایی استوار است. فضای پاراحلقی (parapharyngeal space) به منزله مرکز اتصال با فضاهای رتروحلقی، ماستیکاتور، و تحت‌فکی عمل می‌کند. گسترش از فضای رتروحلقی از طریق «فضای خطر» (danger space) — لایه‌ای سست بین فاشیای آلار و فاشیای پره‌ورتبرال — مسیری مستقیم به مدیاستن خلفی فراهم می‌آورد.
۳تظاهرات بالینی
تریاد کلاسیک تب، درد گردن، و تورم ناحیه‌ای است. نمای بالینی بسته به فضای درگیر متفاوت است:
- فضای تحت‌فکی (آنژین لودویگ): سلولیت سخت و برجسته کف دهان، بالا آمدن و جابه‌جایی زبان، آبریزش بزاق — اورژانس راه هوایی.
- فضای پاراحلقی: تریسموس (باز شدن دهان < ۳۵ میلی‌متر)، ادم دیواره جانبی حلق، توده‌ای در ناحیه زیر زاویه فک.
- فضای رتروحلقی: دیسفاژی، صدای خمیری، برجستگی دیواره خلفی حلق در معاینه — شایع‌تر در کودکان.
استریدور، ترجیح وضعیتی (خم شدن به جلو)، و کاهش اشباع اکسیژن نشانه‌های هشداردهنده تهدید راه هوایی هستند و باید فوری مدیریت شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی راه هوایی همیشه اولین گام است.
CT اسکن گردن با کنتراست وریدی استاندارد طلایی تشخیص است و حفره مایعی با تجمع محیطی کنتراست (rim-enhancing collection) — با یا بدون حباب‌های گاز در عفونت‌های گازساز — را نشان می‌دهد؛ همچنین گسترش احتمالی به مدیاستن را ارزیابی می‌کند. در بیمار بی‌قرار یا کودک، CT با آرامبخشی کوتاه در کنار تیم راه هوایی آماده انجام میشود.
آزمایش‌ها شامل CBC، CRP، گلوکز، کشت خون (پیش از آغاز آنتیبیوتیک)، و BUN/Cr است. در صورت پذیرش در ICU، آزمایش‌های انعقادی نیز اضافه میشود.
نکته بالینی: در بیمار دیابتی یا دچار نقص ایمنی، CT اسکن اولیه ممکن است وسعت درگیری را دست‌کم بگیرد؛ MRI در تصویربرداری فضاهای نرم‌بافتی حساسیت بالاتری دارد و در موارد CT غیرقطعی با بیمار پایدار ترجیح داده میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | تمایز کلیدی |
|---|---|
| سلولیت عمقی گردن (بدون آبسه) | CT فاقد حفره مایعی؛ به آنتیبیوتیک وریدی تنها پاسخ می‌دهد |
| لنفوم گردنی | توده سخت بدون علائم عفونی حاد؛ آدنوپاتی تعمیم‌یافته |
| سندرم لمیر (Lemierre) | ترومبوفلبیت سپتیک ورید ژوگولار داخلی با آمبولی سپتیک ریوی |
| آنوریسم شریان کاروتید | توده پولساتیل بدون تب؛ سابقه تروما یا پیشرفت تدریجی |
| کارسینوم حنجره یا هیپوفارنکس | دیسفاژی پیشرونده بدون تب حاد؛ ریسک دخانیات |
۶تدبیر درمانی
گام اول — تأمین راه هوایی: در وجود استریدور، کاهش اشباع اکسیژن، یا وضعیت تکیه‌به‌جلو، لولهگذاری فیبراپتیک با بیمار بیدار یا تراکئوستومی تحت بی‌حسی موضعی با تیم مجرب ارجح است. شل‌کننده‌های عضلانی در راه هوایی به‌خطر‌افتاده منع مصرف دارند.
گام دوم — آنتیبیوتیک وریدی:
- انتخاب اول: آمپیسیلین-سولباکتام ۳ g هر ۶ ساعت وریدی
- جایگزین: پیپراسیلین-تازوباکتام ۴٫۵ g هر ۶ ساعت وریدی
- در صورت مشکوک بودن به MRSA: ونکومایسین ۱۵–۲۰ mg/kg هر ۸–۱۲ ساعت اضافه شود
- مدت درمان وریدی معمولاً ۷–۱۴ روز؛ تغییر به خوراکی با پاسخ بالینی و CRP رو‌به‌کاهش
گام سوم — تخلیه جراحی: برش گردنی (transcervical drainage) استاندارد است و دسترسی مستقیم به فضاهای پاراحلقی و رتروحلقی را فراهم می‌کند. تخلیه ترانس‌اورال تنها برای آبسه‌های پریتونسیلار و رتروحلقی کوچک با راه هوایی ایمن مناسب است. آسپیراسیون با هدایت سونوگرافی برای آبسه‌های ناحیه‌ای کوچک (< ۳ cm) بدون شواهد گسترش گزینه‌ای پذیرفتنی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
جدی‌ترین عارضه مدیاستینیت نزولی نکروزان (Descending Necrotizing Mediastinitis) است که با مرگ‌ومیر ۴۰ تا ۶۰ درصد همراه است و نیاز به توراکوتومی یا ویدئوتوراکوسکوپی اورژانس دارد. سایر عوارض عمده شامل انسداد حاد راه هوایی، سندرم لمیر با آمبولی سپتیک ریوی، فرسایش یا پارگی شریان کاروتید (نادر اما با مرگ‌ومیر بالا)، و سپسیس شدید با نارسایی چند ارگان میشود.
با تشخیص زودهنگام، آنتیبیوتیک مناسب، و تخلیه به‌موقع، پیش‌آگهی در بیماران بدون بیماری زمینه‌ای خوب است. هر ساعت تأخیر در بیمار دیابتی یا دچار نقص ایمنی احتمال گسترش مدیاستنال را به‌طور معناداری بالا می‌برد.