آمیلوئیدوز قلبی (Cardiac Amyloidosis) نتیجه تجمع فیبریلهای پروتئینی نامحلول در میوکارد است که به کاردیومیوپاتی رستریکتیو، نارسایی قلبی پیشرونده و اختلالات هدایتی می‌انجامد. این بیماری سال‌ها دست‌کم گرفته می‌شد، اما پیشرفت در سینتیگرافی هسته‌ای و دسترسی به درمان‌های اختصاصی، شناسایی زودهنگام را به یک ضرورت بالینی تبدیل کرده است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
دو زیرنوع اصلی آمیلوئیدوز قلبی از نظر اپیدمیولوژی کاملاً متفاوتند:
- AL (آمیلوئیدوز زنجیره سبک): ناشی از دیسکرازی پلاسماسل؛ میانه سنی ۶۳ سال؛ سیر بالینی تهاجمی‌ترین شکل قلبی آمیلوئیدوز.
- ATTRwt (نوع وحشی): بیش از ۹۵٪ مردان بالای ۷۰ سال؛ احتمالاً شایع‌ترین علت کاردیومیوپاتی رستریکتیو در سالمندان.
- ATTRv (ارثی): جهش‌های نقطه‌ای در ژن TTR؛ جهش V122I در ۳-۴٪ آفریقایی-آمریکایی‌ها؛ V30M در پرتغال و ژاپن شایع‌تر است.
مطالعات سینتیگرافی نشان داده‌اند که تا ۱۳٪ از بیماران با تشخیص «LVH هایپرتانسیو» یا «HCM احتمالی» در واقع ATTR دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در AL، سلول‌های پلاسمایِ کلونال زنجیره‌های سبک غیرطبیعی تولید می‌کنند که علاوه بر تجمع مکانیکی، اثر سمی مستقیم بر کاردیومیوسیت‌ها دارند و آپوپتوز و استرس اکسیداتیو را تسریع می‌کنند.
در ATTR، پروتئین ترانس‌تیرتین که در کبد ساخته می‌شود از ساختار تترامری خود جدا شده و به فیبریل تبدیل می‌شود. در ATTRv، جهش ژنتیکی این ناپایداری را تسهیل میکند؛ در ATTRwt، فرآیند سالخوردگی علت اصلی است.
رسوب فیبریل در میوکارد موجب سفتی دیواره، اختلال دیاستولی و افزایش فشار پرشدگی می‌شود و تصویر HFpEF را شکل می‌دهد. درگیری همزمان سیستم هدایتی خطر بلوک AV و مرگ ناگهانی را می‌افزاید.
۳تظاهرات بالینی
قلبی: تنگی نفس فعالیتی (شایع‌ترین شکایت)، ادم محیطی، آنژین میکروواسکولار، تپش قلب و سنکوپ.
خارج‌قلبی:
- سندرم تونل کارپال دوطرفه (نشانه هشدار در ATTRwt)
- نوروپاتی محیطی و اتونومیک، افت فشار خون وضعیتی (ATTRv)
- ماکروگلوسی و پورپورای دور چشم (تقریباً اختصاصی برای AL)
نکته بالینی: ترکیب تونل کارپال دوطرفه + هایپرتروفی بطن چپ در مرد بالای ۶۵ سال باید آمیلوئیدوز ATTR را در راس افتراق‌ها قرار دهد، حتی در غیاب نارسایی قلبی آشکار.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
سرنخ‌های اولیه:
- ECG: ولتاژ کم ناهماهنگ با ضخامت دیواره در اکو؛ بلوک شاخه‌ای یا AV
- اکوکاردیوگرافی: ضخامت دیواره بطن چپ ≥۱۲mm، اختلال دیاستولی، الگوی apical sparing در Global Longitudinal Strain
- بیومارکرها: NT-proBNP و تروپونین اغلب پایدار و بالا بدون علت واضح
تفکیک نوع:
- الکتروفورز پروتئین سرم + ایمونوفیکساسیون + زنجیره‌های سبک آزاد سرم (sFLC): رد یا تأیید AL
- MRI قلب: انهانسمنت زیراندوکاردی منتشر با گادولینیوم، مشخصه آمیلوئیدوز
- سینتیگرافی ۹۹mTc-DPD یا PYP: گرید ۲ یا ۳ همراه با AL منفی، تشخیص ATTR را بدون بیوپسی تأیید میکند (حساسیت ~۹۹٪)
- تست ژنتیک TTR در تمام موارد ATTR تأیید‌شده برای تفکیک ATTRv از ATTRwt
استیج‌بندی:
| نوع | سیستم | متغیرهای کلیدی |
|---|---|---|
| AL | Mayo Stage I–IV | Troponin I، NT-proBNP، dFLC |
| ATTR | NAC Stage I–III | NT-proBNP، eGFR |
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته تفریقی |
|---|---|
| LVH هایپرتانسیو | ولتاژ ECG متناسب با ضخامت دیواره؛ سابقه فشار خون |
| کاردیومیوپاتی هایپرتروفیک | سن پایین‌تر؛ سابقه خانوادگی؛ انسداد LVOT |
| بیماری فابری | X-linked؛ بیماران جوان‌تر؛ آنزیم آلفا-گالاکتوزیداز پایین |
| سارکوئیدوز قلبی | بلوک AV؛ درگیری ریوی؛ پاسخ به کورتیکواستروئید |
| هموکروماتوز | فریتین بالا؛ سیگنال آهن در MRI |
۶تدبیر درمانی
AL Amyloidosis — هدف: پاسخ هماتولوژیک عمیق
- CyBorD (سیکلوفسفامید ۳۰۰mg/m² + بورتزومیب ۱.۳mg/m² + دگزامتازون ۴۰mg هفتگی): رژیم خط اول استاندارد
- Daratumumab + CyBorD: نرخ پاسخ کامل بالاتر؛ در صورت دسترسی ارجح است
- پیوند اتولوگ سلول بنیادی (ASCT) در بیماران واجد شرایط (Mayo Stage I–II، عملکرد کافی ارگان‌ها)
- اجتناب کامل: دیگوکسین (اتصال به آمیلوئید → سمیت) و بلوکرهای کانال کلسیم غیردیهیدروپیریدینی
- دیورتیک با احتیاط: کاهش بیش از حد حجم، برون‌ده قلبی را کاهش می‌دهد
ATTR Amyloidosis — هدف: تثبیت یا کاهش تولید TTR
- Tafamidis 61mg روزانه: کاهش ۳۰٪ مرگ‌ومیر در مطالعه ATTR-ACT؛ درمان استاندارد ATTRwt و ATTRv با درگیری قلبی
- Acoramidis 800mg دو بار در روز (FDA 2024): اثربخشی مشابه یا برتر با مکانیسم تثبیت‌کنندگی قوی‌تر
- در ATTRv با نوروپاتی غالب: Patisiran (siRNA) یا Inotersen (ASO) برای کاهش تولید کبدی TTR
- آنتی‌کواگولاسیون در فیبریلاسیون دهلیزی اولویت دارد؛ خطر ترومبوآمبولی حتی در ریتم سینوس بالا است
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض اصلی: مرگ ناگهانی از بلوک AV (نه VT/VF)؛ ترومبوآمبولی؛ نارسایی قلبی پیشرفته؛ در AL، نارسایی کلیوی و درگیری دستگاه گوارش نیز شایع است.
پیش‌آگهی:
- AL با درگیری قلبی: بدون درمان، میانه بقاء کمتر از ۶ ماه؛ با پاسخ هماتولوژیک کامل، بقاء چشمگیر بهبود می‌یابد
- ATTRwt: میانه بقاء ۲ تا ۵ سال از تشخیص؛ Tafamidis این عدد را به‌طور معنادار افزایش داده است
- ATTRv: متغیر بسته به جهش؛ V30M نسبت به V122I پیش‌آگهی بهتری دارد
- ICD پروفیلاکتیک اثر محدودی دارد؛ پیس‌میکر در بلوک قلبی نشاندار ارجح است