کاهش برونده ادراری طیف وسیعی از اختلالات را — از کم‌آبی ساده تا نارسایی حاد کلیه و انسداد کامل راه ادراری — در برمی‌گیرد. الیگوری (oliguria) به برونده کمتر از ۰.۵ mL/kg/hr یا کمتر از ۴۰۰ mL در ۲۴ ساعت، و آنوری (anuria) به کمتر از ۱۰۰ mL/24hr در بزرگسال اطلاق میشود. رویکرد منظم بر اساس مرحله‌بندی پریرنال/رنال/پست‌رنال، از تأخیر در درمان علل برگشت‌پذیر و آسیب غیرقابل‌جبران جلوگیری می‌کند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
الیگوری و آنوری نشانهٔ اختلال در یک یا چند مرحله از زنجیرهٔ «پرفیوژن — تولید — دفع» ادرار هستند و از نظر بالینی در سه طبقه جای می‌گیرند: پریرنال (کاهش پرفیوژن کلیه)، رنال (آسیب ذاتی پارانشیم)، و پست‌رنال (انسداد راه ادراری). آنوری کامل معمولاً به انسداد کامل یا نکروز قشری اشاره دارد و کمتر در پریرنال خالص دیده میشود.
وضعیت‌های اورژانس: آنوری ناگهانی بدون علت آشکار؛ الیگوری همراه با هایپرکالمی، اسیدوز متابولیک، یا ادم ریوی؛ بی‌ثباتی همودینامیک؛ یا بیمار تک‌کلیوی با انسداد مشکوک — همه نیاز به اقدام فوری دارند.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| طبقه | علل اصلی | سرنخ بالینی |
|---|---|---|
| پریرنال | هیپوولمی (خونریزی، اسهال/استفراغ)، نارسایی قلبی، تامپوناد پریکارد، آمبولی ریه، NSAID/ACE-I/ARB | FENa < 1%، اورهٔ ادراری بالا، پاسخ به احیای حجمی |
| رنال (ذاتی) | ATN ایسکمیک یا نفروتوکسیک، گلومرولونفریت حاد، نفریت بینابینی، HUS/TTP | FENa > 2%، کست گرانولار یا RBC در آنالیز ادرار، عدم پاسخ به مایع |
| پست‌رنال | BPH، سنگ حالب دوطرفه، توده لگنی، تنگی مجرا، فولی مسدود | آنوری ناگهانی، هیدرونفروز در US، رفع با سونداژ |
نکته بالینی: در هر بیمار بستری‌ای که دچار آنوری ناگهانی میشود، بررسی باز بودن و محل صحیح فولی کاتتر — پیش از هر ارزیابی آزمایشگاهی — اولین اقدام است. انسداد یا جابجایی کاتتر شایع‌ترین علت قابل پیشگیری در این گروه است.
۳شرح‌حال هدفمند
سیر زمانی: الیگوری تدریجی بیشتر به پریرنال مزمن یا ATN اشاره دارد؛ آنوری ناگهانی به انسداد یا حادثهٔ عروقی.
پرسش‌های کلیدی:
- سابقهٔ سنگ کلیه، BPH، جراحی لگن، یا بیماری کلیوی زمینه‌ای
- بیماری زمینه‌ای: دیابت، نارسایی قلبی، نقص ایمنی، بدخیمی
- مصرف داروهای نفروتوکسیک: NSAID، آمینوگلیکوزید، کنتراست یددار، لیتیوم، سیکلوسپورین
- حوادث اخیر: خونریزی، اسهال شدید، جراحی، بیهوشی، رابدومیولیز
- علائم همراه: تب، درد پهلو یا سوپراپوبیک، هماچوری، تنگی نفس، ادم محیطی
در بیماران بستری، چارت دیورز نرسینگ اطلاعاتی به‌مراتب معتبرتر از خاطرهٔ بیمار دارد.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
| یافته | تفسیر احتمالی |
|---|---|
| تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون، افت ارتوستاتیک | هیپوولمی — پریرنال |
| S3، کرپیتاسیون ریوی، ادم محیطی | نارسایی قلبی |
| تندرنس زاویهٔ CVA | انسداد یا پیلونفریت |
| گلوب مثانه (قابل لمس سوپراپوبیک) | احتباس ادراری |
| پورپورا، ایکتر خفیف، ترومبوسیتوپنی | HUS/TTP |
| لیوِدو رتیکولاریس، سفتی پوست | بیماری عروق کلیوی یا اسکلرودرمی |
Red flags: ECG غیرطبیعی (هایپرکالمی)؛ کاهش سطح هوشیاری؛ کراکل‌های دوطرفهٔ ریوی در بیمار بدون سابقهٔ قلبی؛ افت فشار مقاوم به مایع.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
گام اول — فوری و موازی:
- شیمی خون: BUN, Cr, K, Na, HCO3, فسفر، کلسیم
- CBC, CRP, LFT
- آنالیز ادرار با میکروسکوپی: کست RBC → گلومرولونفریت؛ کست گرانولار «کثیف» → ATN؛ اسمولالیتهٔ ادرار > 500 mOsm/kg → پریرنال
- US کلیه و مثانه: هیدرونفروز نشانهٔ احتمالی انسداد است تا زمانی که رد شود
گام دوم — هدفمند بر اساس نتایج اولیه:
- FENa = (UNa × SCr) / (SNa × UCr) × 100: در غیاب دیورتیک، مقدار زیر 1% پریرنال و بالای 2% آسیب ذاتی را نشان می‌دهد. در مصرف دیورتیک، FEUrea (< 35% = پریرنال) معتبرتر است
- سرولوژی در مشکوک به گلومرولونفریت: ANCA, ANA, anti-GBM, C3/C4، کرایوگلوبولین
- CT اورولوژیک بدون کنتراست: سنگ یا انسداد خارجی
- اکوکاردیوگرافی: در مشکوک به نارسایی قلبی یا تامپوناد
- β-hCG در زنان در سن باروری
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
پریرنال هیپوولمیک: احیای حجمی با ۲۵۰–۵۰۰ mL نرمال سالین در ۱۵–۳۰ دقیقه و ارزیابی مجدد دیورز و MAP. هدف دیورز ≥ 0.5 mL/kg/hr و MAP ≥ 65 mmHg. عدم پاسخ پس از احیای کافی نشانهٔ گذر به ATN یا علت دیگری است.
پست‌رنال: رفع فوری انسداد (فولی کاتتر، PCN، یا DJ stent بر حسب سطح انسداد). هشدار: دیورز برگشتی پس از رفع انسداد طولانی (post-obstructive diuresis) می‌تواند به هیپوولمی شدید منجر شود و نیاز به جبران مایع دقیق دارد.
ATN: قطع داروهای نفروتوکسیک و اجتناب از کنتراست؛ تأمین حجم کافی بدون اضافه‌بار؛ کنترل هایپرکالمی و اسیدوز. فوروزماید ممکن است دیورز را تبدیل کند اما پیامد کلیوی را بهبود نمیدهد و در هیپوولمی مضر است.
نارسایی قلبی: فوروزماید IV دوز کافی + درمان زمینه‌ای؛ احیای حجمی در این گروه آسیب‌رسان است.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری فوری: هایپرکالمی (K > 6 mEq/L) یا اسیدوز وخیم؛ ادم ریوی؛ علائم حیاتی ناپایدار؛ ATN پیشرفته؛ AKI در بیمار تک‌کلیوی.
ارجاع به نفرولوژی: AKI بدون علت واضح یا مقاوم به احیا؛ سدیمان فعال ادرار یا سرولوژی مثبت؛ نیاز به دیالیز (هایپرکالمی مقاوم، ادم ریوی مقاوم، اسیدوز با pH < 7.1، پریکاردیت اورمیک، انسفالوپاتی).
ارجاع به اورولوژی: انسداد راه ادراری که به سونداژ ساده پاسخ ندهد یا نیاز به مداخله داشته باشد.
ترخیص و پیگیری: بیمار با علت زودگذر و بازگشت دیورز به پایه، پس از تثبیت با پیگیری Cr در ۴۸–۷۲ ساعت و آموزش درباره داروهای محرک آسیب کلیوی قابل ترخیص است. AKI حتی پس از بهبود ظاهری خطر پیشرفت به CKD را افزایش می‌دهد و پیگیری ۳–۶ ماهه توصیه میشود.