سندرم لیز تومور (Tumor Lysis Syndrome – TLS) یک اورژانس متابولیک است که از تخریب انبوه سلول‌های بدخیم و آزادشدن ناگهانی محتویات داخل‌سلولی به جریان خون ناشی می‌شود. اختلالات الکترولیتی سریع‌التطور — به‌ویژه هایپرکالمی، هایپرفسفاتمی و هیپراوریسمی — می‌توانند به نارسایی حاد کلیه، آریتمی و مرگ بیانجامند. شناسایی بیماران پرخطر و اقدام پیشگیرانه پیش از شروع درمان، محور اصلی مراقبت است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
TLS در تومورهای با حجم بالا، نرخ تکثیر سریع یا حساسیت بالا به شیمی‌درمانی شایع‌تر است. لنفوم بورکیت و لوکمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) بیشترین خطر را دارند. لوکمی حاد میلوئیدی (AML) با WBC بالا، لنفوم‌های تهاجمی بزرگ‌سلولی و برخی تومورهای جامد پرحجم (مثل کارسینوم کبدی یا پستان متاستاتیک) نیز می‌توانند TLS ایجاد کنند. عوامل مساعدکننده شامل بیماری کلیوی زمینهای، هیدراتاسیون ناکافی، LDH بالا و اسیداوریک پایه بالا هستند. موارد خودبه‌خودی (Spontaneous TLS) پیش از شروع درمان نیز گزارش شده‌اند، هرچند نادرند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تخریب انبوه سلول‌های توموری، پتاسیم، فسفر و اسیدهای نوکلئیک داخل‌سلولی را یک‌جا به جریان خون رها می‌کند. اسیدهای نوکلئیک پس از تجزیه به هایپوگزانتین، زانتین و نهایتاً اسیداوریک تبدیل می‌شوند. رسوب اسیداوریک و کلسیمفسفات در توبولهای کلیوی زمینه نارسایی حاد کلیه را فراهم می‌کند و کاهش کلیرانس کلیوی به نوبه خود تجمع الکترولیت‌ها را تشدید می‌کند. هایپوکلسمی ثانویه به هایپرفسفاتمی — از طریق رسوب کلسیم در بافت‌های نرم — میتواند به اسپاسم عضلانی، تتانی و آریتمی بیانجامد.
۳تظاهرات بالینی
بسیاری از موارد در مراحل اولیه بدون علامت هستند و صرفاً با تغییرات آزمایشگاهی شناسایی می‌شوند. در موارد پیشرفته‌تر:
- هایپرکالمی: ضعف عضلانی، پارستزی، تاکی‌کاردی یا بلوک قلبی، ایست قلبی
- هایپوکلسمی: تتانی، اسپاسم عضلانی، تشنج، علائم Chvostek و Trousseau
- هیپراوریسمی و نارسایی کلیه: الیگوری، ادم، درد پهلو
- هایپرفسفاتمی: اثر اصلی آن از مسیر هایپوکلسمی است؛ علائم مستقل نادرند
- آنسفالوپاتی: در موارد شدید با اختلال متابولیک چندگانه
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر اساس معیارهای Cairo-Bishop صورت می‌گیرد:
| معیار آزمایشگاهی | آستانه |
|---|---|
| هیپراوریسمی | اسیداوریک ≥ ۸ mg/dL یا ↑۲۵٪ از پایه |
| هایپرکالمی | K ≥ ۶ mEq/L یا ↑۲۵٪ از پایه |
| هایپرفسفاتمی | P ≥ ۴.۵ mg/dL (بزرگ‌سال) / ≥ ۶.۵ mg/dL (کودک) یا ↑۲۵٪ |
| هایپوکلسمی | Ca تصحیح‌شده < ۷ mg/dL یا ↓۲۵٪ از پایه |
TLS آزمایشگاهی: ۲ معیار یا بیشتر در بازه ۳ روز قبل تا ۷ روز پس از شروع درمان.
TLS بالینی: TLS آزمایشگاهی + یکی از نارسایی کلیه (کراتینین ≥ ۱.۵ × حد بالای نرمال)، آریتمی یا تشنج.
ورک‌آپ ابتدایی: CBC، BMP (شامل Na، K، Cl، بیکربنات، BUN، کراتینین)، اسیداوریک، Ca، P، LDH، ECG و پایش دقیق برونده ادراری.
نکته بالینی: در بیماران پرخطر، اندازه‌گیری الکترولیت‌ها هر ۴ تا ۶ ساعت در ۴۸ ساعت اول پس از شروع شیمی‌درمانی اجباری است؛ تاخیر حتی در بیمار بدون علامت، پنجره درمانی را از دست می‌دهد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- نارسایی حاد کلیه با علل دیگر: هایپوپرفیوژن، داروهای نفروتوکسیک (سیس‌پلاتین، آمینوگلیکوزیدها)، انسداد ادراری
- هایپرکالمی دارویی: ACEI، ARB، هپارین، TMP-SMX
- هیپراوریسمی نقرسی حاد بدون TLS
- هایپوکلسمی اولیه (هیپوپاراتیروئیدیسم، نقص ویتامین D)
- اسیدوز متابولیک ناشی از سپسیس یا کتواسیدوز دیابتی
۶تدبیر درمانی
پیشگیری
هیدراسیون: نرمال سالین ۰.۹٪ با هدف برونده ادراری ≥ ۸۰–۱۰۰ mL/h در بزرگ‌سال (یا ≥ ۱۰۰ mL/m²/h در کودک). قلیاییکردن ادرار دیگر توصیه نمیشود؛ pH قلیایی خطر رسوب کلسیمفسفات را بالا میبرد.
کنترل اسیداوریک بر اساس سطح خطر:
| سطح خطر | انتخاب دارو | دوز / توضیح |
|---|---|---|
| پایین | هیدراسیون کافی + پایش | — |
| متوسط | آلوپورینول PO | ۳۰۰ mg/day از ۱–۲ روز قبل از درمان |
| بالا | راسبوریکاز IV | ۰.۲ mg/kg/day × ۱–۵ دوز؛ منع مصرف در نقص G6PD |
راسبوریکاز اسیداوریک را مستقیماً به آلانتوئین تجزیه می‌کند و اثر آن بسیار سریع‌تر از آلوپورینول است. در نقص G6PD، هیدروژن پروکسید تولیدشده طی این واکنش میتواند باعث همولیز و متهموگلوبینمی شود.
درمان TLS تثبیت‌شده
- هایپرکالمی ≥ ۶ mEq/L: کلسیم گلوکونات ۱۰٪، ۱۰ mL IV (محافظت از میوکارد)، سپس انسولین رگولار + دکستروز ۵۰٪؛ در مقاومت یا اولیگوری، ارجاع به دیالیز.
- هایپوکلسمی علامت‌دار: کلسیم گلوکونات ۱۰٪ آهسته IV؛ تصحیح موازی هایپرفسفاتمی اولویت دارد.
- هایپرفسفاتمی: محدودیت فسفر رژیم غذایی، بایندرهای غیرکلسیمی (مثل سولفات آلومینیوم) در صورت هایپوکلسمی همزمان.
- نارسایی کلیه مقاوم: CRRT (دیالیز پیوسته) گزینه مناسب‌تر از دیالیز متناوب است چون اختلال الکترولیتی را پایدارتر کنترل می‌کند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آریتمی بطنی کشنده، نارسایی چندارگانه و ایست قلبی مهم‌ترین عوارض حاد TLS هستند. با پیشگیری فعال و پایش مناسب، مرگ‌ومیر به کمتر از ۱٪ کاهش می‌یابد؛ در TLS بالینی با نارسایی چندارگانه، مرگ‌ومیر تا ۳۰٪ گزارش شده است. نارسایی کلیه در اغلب موارد برگشت‌پذیر است، اما بیماران نیازمند دیالیز طولانی‌مدت در خطر نقص کلیوی مزمن قرار دارند. پیش‌آگهی نهایی بیشتر به پاسخ بیماری زمینهای به درمان ضدسرطانی بستگی دارد تا به TLS به‌تنهایی.