عفونت‌های قارچی ریه طیفی از بیماری‌های خطرساز را در بر می‌گیرند که بیشتر در بیماران با نقص ایمنی بروز می‌کنند، هرچند برخی اشکال بومی می‌توانند میزبانان دارای ایمنی طبیعی را نیز درگیر کنند. تصویر بالینی این عفونت‌ها اغلب با سل، بدخیمی ریه و پنومونی باکتریال همپوشانی دارد و تأخیر در شناسایی عامل قارچی، مرگومیر را به‌ویژه در بیماران با نقص ایمنی شدید به‌طرز چشم‌گیری افزایش میدهد. آگاهی از الگوهای اپیدمیولوژیک، یافته‌های رادیولوژیک و معیارهای آزمایشگاهی برای تصمیم‌گیری به‌هنگام ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
عفونت‌های قارچی ریه در دو گروه قرار می‌گیرند: بیماری‌های بومی (endemic) مانند هیستوپلاسموز و کوکسیدیوئیدومیکوز که در مناطق جغرافیایی خاص بروز می‌کنند، و بیماری‌های فرصت‌طلب که عمدتاً به نقص ایمنی وابسته‌اند. در ایران، آسپرژیلوز تهاجمی، موکورمیکوزیس و پنوموسیستوز (PJP) از شایع‌ترین اشکال بالینی در بیماران با نقص ایمنی به شمار می‌روند. گروه‌های پرخطر شامل دریافت‌کنندگان پیوند عضو، بیماران با بدخیمی خونی، مصرف‌کنندگان دوزهای بالای کورتیکواستروئید و افراد مبتلا به HIV/AIDS با CD4 < 200/µL هستند. موکورمیکوزیس ارتباط ویژه‌ای با دیابت کنترل‌نشده دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
آسپرژیلوز: Aspergillus fumigatus از طریق استنشاق کنیدی وارد دستگاه تنفسی میشود. در میزبان سالم نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها کنیدی‌ها را حذف می‌کنند؛ در نوتروپنی یا مصرف بالای کورتیکواستروئید، هیف (hypha) رشد کرده، به عروق تهاجم می‌کند و انفارکت بافتی ایجاد می‌کند.
موکورمیکوزیس: قارچ‌های Mucorales (Rhizopus، Mucor) پس از استنشاق با شدت بالایی به دیواره عروق تهاجم می‌کنند و ترومبوز و نکروز گسترده به بار می‌آورند. هایپرگلیسمی با مهار فاگوسیتوز و افزایش اتصال قارچ به ترانسفرین، بیمار دیابتی را به‌شدت مستعد می‌کند.
پنوموسیستوز: Pneumocystis jirovecii در میزبانان با CD4 پایین تکثیر می‌یابد و با تخریب اپیتلیوم آلوئولی، نارسایی تنفسی پیشرونده ایجاد می‌کند.
کریپتوکوکوز: Cryptococcus neoformans پس از استنشاق از فاگوسیتوز ماکروفاژ فرار می‌کند و در نقص ایمنی وخیم از ریه به CNS منتشر میشود.
۳تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی با توجه به عامل قارچی و وضعیت ایمنی بیمار تفاوت قابل توجهی دارد:
- آسپرژیلوز تهاجمی: تب مقاوم به آنتیبیوتیک، سرفه، درد پلورال و هموپتیزی در بستر نوتروپنی طولانی؛ پیشرفت بیماری ممکن است در ۲۴ تا ۴۸ ساعت رخ دهد.
- موکورمیکوزیس ریوی: شروع حاد با تب، سرفه و تنگی نفس؛ هموپتیزی ناگهانی نشانه هشداردهنده تهاجم عروقی است.
- PJP: شروع تدریجی طی ۲ تا ۴ هفته با تنگی نفس حین فعالیت، سرفه خشک و هیپوکسی؛ تب معمولاً خفیف است.
- کریپتوکوکوز ریوی: اغلب بدون علامت یا با سرفه و تب خفیف؛ بروز سردرد باید به انتشار CNS اشاره کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
CT اسکن قفسه سینه گام اول است. نشانه هاله (halo sign — ناحیه مات اطراف ندول) یافته اولیه آسپرژیلوز تهاجمی در نوتروپنی است؛ نشانه هلال هوایی (air crescent sign) در مرحله بازگشت نوتروفیل‌ها ظاهر میشود. PJP تصویر کلاسیک Ground-glass opacity دوطرفه و منتشر دارد. موکورمیکوزیس اغلب با انفارکت لوبار و توده‌های نکروتیک تظاهر می‌کند.
| آزمون | کاربرد | نکته |
|---|---|---|
| گالاکتومانان سرم/BAL | آسپرژیلوز تهاجمی | حساسیت در BAL > 80%؛ ممکن است در مصرف پیپراسیلین کاذب‌مثبت شود |
| بتا-D-گلوکان | PJP، آسپرژیلوز | در موکورمیکوزیس منفی است |
| آنتی‌ژن کریپتوکوکال | کریپتوکوکوز | حساسیت > 95% |
| رنگ‌آمیزی GMS در BAL | PJP | روش ارجح در کلینیک |
| کشت و بیوپسی | تمام انواع | تأییدیه قطعی تشخیص |
نکته بالینی: در بیمار نوتروپنیک با تب مقاوم بیش از ۴ روز به آنتیبیوتیک، گالاکتومانان BAL و CT اسکن قفسه سینه باید بی‌درنگ درخواست شوند — انتظار برای کشت مثبت زمان گرانبهایی را از دست میدهد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- سل ریوی: توزیع اپیکال، کاویته، اسمیر BK یا کوانتی‌فرون مثبت
- بدخیمی ریه: ندول یا توده منفرد، اغلب بدون بیماری زمینه‌ای ایمونولوژیک
- پنومونی باکتریال: پاسخ سریع به آنتیبیوتیک، کشت خلط/خون راهنما
- پنومونیت دارویی: ارتباط زمانی با داروی جدید، BAL با لنفوسیتوز
- واسکولیت ریوی (گرانولوماتوز وگنر): ANCA مثبت، درگیری همزمان سینوس و کلیه
۶تدبیر درمانی
آسپرژیلوز تهاجمی: وریکونازول (voriconazole) خط اول است — دوز بارگزاری ۶ mg/kg IV هر ۱۲ ساعت در روز اول، سپس ۴ mg/kg IV هر ۱۲ ساعت؛ با پایداری بالینی به فرم خوراکی ۲۰۰ mg دوبار روزانه تبدیل میشود. ایزاووکونازول (isavuconazole) جایگزینی با پروفایل عوارض مطلوب‌تر، به‌ویژه در بیماران با بیماری زمینه‌ای کبدی، است.
موکورمیکوزیس: آمفوتریسین B لیپوزومال (liposomal amphotericin B) با دوز ۵ تا ۱۰ mg/kg/day خط اول است؛ دبریدمان جراحی پس از پایداری همودینامیک ضروری است. کنترل فوری قند خون در بیماران دیابتی بخش جدایی‌ناپذیر درمان است.
PJP: ترایمتوپریم/سولفامتوکسازول با دوز ترایمتوپریم ۱۵ تا ۲۰ mg/kg/day در ۳ تا ۴ دوز منقسم به مدت ۲۱ روز. در صورت PaO₂ < 70 mmHg یا گرادیان A-a > 35، پردنیزون ۴۰ mg دوبار روزانه در اولین ۷۲ ساعت کاهش معنادار مرگومیر را نشان داده است.
کریپتوکوکوز شدید/منتشر: القا با آمفوتریسین B ۰.۷–۱ mg/kg/day به‌علاوه فلوسیتوزین (flucytosine) 25 mg/kg هر ۶ ساعت به مدت ۲ هفته، سپس فلوکونازول ۴۰۰ mg/day برای ۸ هفته تثبیت، و در ادامه پروفیلاکسی ثانویه با فلوکونازول ۲۰۰ mg/day.
۷عوارض و پیش‌آگهی
هموپتیزی تهدیدکننده حیات و نارسایی تنفسی حاد از خطرناک‌ترین عوارض زودرس هستند. آسپرژیلوز تهاجمی در بیماران پیوند عضو یا بدخیمی خونی مرگومیر ۴۰ تا ۷۰٪ دارد. موکورمیکوزیس ریوی حتی با درمان مرگومیر ۵۰ تا ۸۰٪ دارد؛ تأخیر بیش از ۶ روز تا آغاز آمفوتریسین با بدتر شدن معنادار پیامد مرتبط است. PJP درمان‌شده مرگومیر ۱۰ تا ۲۰٪ دارد که با نارسایی تنفسی و نیاز به تهویه مکانیکی به ۴۵٪ می‌رسد. پس از بهبودی، از سرگیری پروفیلاکسی تا رفع نقص ایمنی الزامی است.