تب و عفونت در دوره پس از زایمان از علل مهم مرگ‌ومیر مادری باقی مانده‌اند و شناخت زودهنگام آن‌ها در هر بستر بالینی تعیین‌کننده است. این طیف از اندومتریت خفیف تا سپسیس تهدیدکننده حیات گسترده است و پزشک باید میان کانون‌های مختلف عفونت تمایز دقیقی برقرار کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
تب پس از زایمان به‌طور کلاسیک به دمای دهانی ≥ 38°C در دو روز متوالی از روزهای دوم تا دهم پس از زایمان تعریف میشود؛ روز اول به دلیل تغییرات فیزیولوژیک طبیعی از این معیار مستثنی است. اندومتریت شایع‌ترین علت تب مادری در این دوره است و شیوع آن بسته به روش زایمان متفاوت است: ۱–۳٪ پس از زایمان طبیعی در مقابل ۱۵–۲۰٪ پس از سزارین در غیاب پروفیلاکسی آنتیبیوتیک. عوامل خطر اصلی شامل سزارین اورژانس، معاینات واژینال مکرر در لیبر طولانی، پارگی پیش از موعد پرده‌ها (PROM)، کم‌خونی و نقص ایمنی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اندومتریت اغلب ناشی از آلودگی پلی‌میکروبیال است. عوامل شایع شامل استرپتوکوک گروه B (GBS)، انتروکوک، باکتروئیدس فراژیلیس، پپتواسترپتوکوک و گاردنرلا واژینالیس هستند. استرپتوکوک گروه A گرچه نادرتر است، میتواند سپسیس فولمینانت و کشنده ایجاد کند.
پارگی پرده‌های آمنیوتیک و فرآیند زایمان مسیر ورود فلور واژینال به حفره رحمی را باز می‌کند. التهاب آندومتر در صورت پیشرفت میتواند به میومتر، پارامتریا، صفاق لگن و وریدهای لگنی گسترش یابد و ترومبوفلبیت وریدی لگنی (pelvic vein thrombophlebitis) ایجاد کند.
۳تظاهرات بالینی
یافته‌های اندومتریت معمولاً واضح‌اند: تب، تاکی‌کاردی، حساسیت رحمی یا فوندال، و ترشح رحمی بدبو یا چرکی. رحم اغلب نرم‌تر از حد انتظار لمس میشود. وجود لرز، هیپوتانسیون یا تاکی‌پنه باید فوراً ذهن را به سپسیس مادری معطوف کند. کانون‌های دیگر مانند عفونت زخم سزارین یا اپیزیوتومی یافته‌های موضعی واضح‌تری دارند، در حالی که UTI با علائم ادراری و ماستیت با سفتی و گرمای پستان همراه است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اندومتریت عمدتاً بالینی است. ورک‌آپ استاندارد شامل این موارد است:
- CBC: لکوسیتوز (WBC > 15,000/μL) شایع اما غیراختصاصی است.
- CRP و پروکلسی‌تونین: مارکرهای مفید برای پایش پاسخ درمانی.
- کشت خون: در تب ≥ 38.5°C یا هر نشانه‌ای از سپسیس.
- آنالیز و کشت ادرار: برای رد UTI.
- سونوگرافی لگن: در صورت شک به آبسه یا نگهداری بافت جفتی (retained products of conception).
- CT یا MRI لگن: هنگام شک به PVT یا گسترش عفونت خارج‌رحمی.
نکته بالینی: کشت رحمی به دلیل آلودگی فلور واژینال ارزش تشخیصی محدودی دارد و به‌صورت روتین توصیه نمی‌شود؛ درمان آنتیبیوتیک را بر پایه تشخیص بالینی آغاز کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| علت | ویژگی بالینی کلیدی | زمان معمول بروز |
|---|---|---|
| اندومتریت | حساسیت رحمی، ترشح بدبو | روز ۲–۷ |
| عفونت زخم | قرمزی، ترشح موضعی | روز ۴–۱۰ |
| UTI | دیزوری، درد پهلو | هر زمان |
| ماستیت | سفتی، گرما، قرمزی پستان | هفته ۲–۶ |
| PVT | تب مقاوم به آنتیبیوتیک | روز ۵–۱۰ |
| پنومونی آسپیراسیون | علائم تنفسی، رادیوگرافی غیرطبیعی | ۲۴ ساعت اول |
| سپسیس استرپتوکوک گروه A | تب سریع، سقوط همودینامیک | هر زمان |
۶تدبیر درمانی
درمان انتخابی اندومتریت، آنتیبیوتیک وریدی است و تا حصول بهبود بالینی ادامه می‌یابد.
رژیم اول‌خط: کلیندامایسین ۹۰۰ mg IV هر ۸ ساعت به همراه جنتامایسین ۵ mg/kg/day IV به‌صورت دوز روزانه واحد. این ترکیب در بیش از ۹۰٪ موارد موثر است.
- در صورت شک به انتروکوک: افزودن آمپی‌سیلین ۲g IV هر ۶ ساعت.
- آلرژی شدید به بتالاکتام: جایگزینی با وانکومایسین برای پوشش گرم‌مثبت.
- انتقال به خوراکی: پس از ۲۴–۴۸ ساعت بیتبی، معمولاً نیازی به ادامه خوراکی وجود ندارد.
- PVT: افزودن آنتی‌کواگولاسیون درمانی با هپارین ضروری است و پاسخ بالینی به هپارین خود معیار تشخیص است.
- سپسیس: احیا سریع با مایع IV، کنترل کانون عفونت، پوشش آنتیبیوتیک گسترده و بستری در ICU در موارد شدید.
۷عوارض و پیش‌آگهی
با تشخیص و درمان به‌موقع، اندومتریت پیش‌آگهی بسیار خوبی دارد. تأخیر در درمان میتواند به عوارض جدی منجر شود: آبسه لگنی، PVT، پریتونیت، و سپسیس با شوک سپتیک. سپسیس مادری با مرگ‌ومیر قابل‌توجه همراه است و اقدام فوری را می‌طلبد. در موارد شدید یا عودکننده، چسبندگی‌های داخل‌رحمی یا اختلال باروری ممکن است ایجاد شود. پروفیلاکسی با سفازولین پیش از سزارین خطر اندومتریت را تا ۶۰٪ کاهش میدهد و در همه موارد توصیه میشود.