قرمزی چشم از شایع‌ترین شکایت‌هایی است که پزشک در مطب، کلینیک، و اورژانس با آن روبه‌رو میشود. طیف علل از کنژونکتیویت ویروسی خودبه‌خودبهبوب تا گلوکوم حاد و عفونت‌های تهدیدکنندهٔ بینایی بسیار گسترده است. آنچه این شکایت را از نظر بالینی مهم میکند این است که ظاهر قرمز چشم نه شدت بیماری را نشان میدهد و نه تشخیص را؛ بنابراین پزشک ناگزیر است با رویکردی ساختارمند، علل خطرناک را از موارد خوش‌خیم تفکیک کند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
از نظر بالینی، نخستین پرسشی که باید در ذهن پزشک شکل بگیرد این است: «آیا این بیمار اورژانسی است؟» قرمزی چشم را می‌توان در دو دستهٔ کلی جای داد: علل تهدیدکنندهٔ بینایی که نیاز به اقدام فوری یا ارجاع اورژانسی دارند، و علل خوش‌خیم‌تر که با درمان سرپایی کنترل می‌شوند. گلوکوم حاد زاویه‌بسته (acute angle-closure glaucoma)، کراتیت (keratitis) به‌ویژه در کسانی که لنز تماسی می‌پوشند، یووئیت قدامی (anterior uveitis)، اندوفتالمیت (endophthalmitis)، و اسکلریت (scleritis) همگی اورژانس‌های چشمی هستند که با تأخیر در تشخیص می‌توانند به کاهش دائمی بینایی منجر شوند. در سوی دیگر طیف، کنژونکتیویت (conjunctivitis) ویروسی یا آلرژیک، خونریزی زیرملتحمه (subconjunctival hemorrhage)، و بیماری چشم خشک (dry eye disease) معمولاً اورژانس نیستند. این طبقه‌بندی ذهنی، پایهٔ تریاژ اولیه را می‌سازد.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
قرمزی چشم می‌تواند از هر یک از ساختارهای پیشین کرهٔ چشم برخیزد: ملتحمه، قرنیه، عنبیه، اسکلرا، یا عروق اپیزکلرا. شایع‌ترین علت، کنژونکتیویت است که بر اساس عامل ایجادکننده به ویروسی، باکتریایی، آلرژیک، و تحریکی تقسیم میشود. کنژونکتیویت ویروسی اغلب با ترشح آبکی و درگیری دوطرفه همراه است؛ نوع باکتریایی ترشح چرکی دارد؛ و نوع آلرژیک با خارش شدید مشخص میشود. کراتیت، که اغلب با درد و فوتوفوبی (photophobia) همراه است، به‌ویژه در مصرف‌کنندگان لنز تماسی اورژانسی است که نباید از نظر دور بماند. جدول زیر ویژگی‌های افتراقی علل اصلی را خلاصه میکند.
| تشخیص | ترشح | درد | بینایی | فوریت |
|---|---|---|---|---|
| کنژونکتیویت ویروسی | آبکی، دوطرفه | خفیف | طبیعی | غیراورژانس |
| کنژونکتیویت باکتریایی | چرکی | خفیف | طبیعی | غیراورژانس |
| کنژونکتیویت آلرژیک | آبکی + خارش | ندارد | طبیعی | غیراورژانس |
| کراتیت | آبکی | متوسط تا شدید | ممکن است کاهش یابد | اورژانس |
| یووئیت قدامی | ندارد | متوسط، فوتوفوبی | ممکن است کاهش یابد | اورژانس |
| گلوکوم حاد زاویه‌بسته | ندارد | شدید، سردرد، تهوع | کاهش ناگهانی | اورژانس فوری |
| اسکلریت | ندارد | عمیق، تپشی | ممکن است کاهش یابد | اورژانس |
| خونریزی زیرملتحمه | ندارد | ندارد | طبیعی | غیراورژانس |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال در قرمزی چشم باید چهار محور را پوشش دهد: شروع و سیر بیماری، علائم همراه، سابقه‌های مرتبط، و عوامل خطر. از نظر زمان‌بندی، قرمزی ناگهانی و بدون درد اغلب خونریزی زیرملتحمه را مطرح میکند، در حالی که شروع تدریجی با خارش به کنژونکتیویت آلرژیک اشاره دارد. درد چشمی یکی از کلیدی‌ترین علائم همراه است: درد عمیق، تپشی، یا همراه با حرکت کره به اسکلریت اشاره میکند؛ درد با فوتوفوبی در یووئیت و گلوکوم دیده میشود؛ و سوزش سطحی معمولاً از قرنیه یا ملتحمه منشأ می‌گیرد. تاری بینایی که با پلک‌زدن یا اشک بهبود نیابد، همیشه هشداری جدی است.
در شرح‌حال باید از استفاده از لنز تماسی و مدت پوشیدن آن، قطره‌های اخیر مصرفی (به‌ویژه کورتیکوستروئیدها)، سابقهٔ بیماری‌های زمینهای (به‌خصوص آرتریت روماتوئید، اسپوندیلیت آنکیلوزان، بیماری التهابی روده، و سارکوئیدوز)، سابقهٔ قبلی همان علائم، و تماس با فرد مبتلا پرسیده شود. پرسش از مصرف داروهای سیستمیک که می‌توانند خشکی چشم یا افزایش IOP ایجاد کنند نیز ضروری است.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه باید با سنجش تیزبینی بصری (visual acuity) آغاز شود، زیرا هر کاهشی در VA نشانه‌ای هشداردهنده است. توزیع قرمزی نکتهٔ مهمی است: قرمزی اطراف قرنیه (ciliary flush) به فرآیندهای داخل‌چشمی مانند یووئیت یا گلوکوم اشاره میکند، در حالی که قرمزی پراکندهٔ ملتحمه با کنژونکتیویت سازگارتر است. معاینهٔ مردمک‌ها الزامی است: مردمک متوسط‌دیلاته و کُند در گلوکوم حاد، و مردمک تنگ و نامنظم (synechia) در یووئیت قدامی دیده میشود. اندازه‌گیری فشار داخل‌چشمی (IOP) در هر بیماری که درد یا تاری بینایی دارد اجتناب‌ناپذیر است. در معاینهٔ قرنیه، زخم یا کدورت با نور اسلیت‌لمپ یا حتی نور مستقیم قابل تشخیص است.
نکته بالینی: حضور هم‌زمان درد چشم، کاهش بینایی، و فوتوفوبی را «سه‌گانهٔ خطر» بنامید. هر بیماری با این ترکیب یک اورژانس چشمی است تا خلاف آن ثابت شود؛ ارجاع همان‌روز به متخصص چشم واجب است و نباید با تجویز قطرهٔ آنتیبیوتیک و مرخصی کردن برگزار شود.
۵ورکآپ و الگوریتمِ تشخیصی
در بیشتر موارد قرمزی چشم، ورکآپ آزمایشگاهی لازم نیست و تشخیص بر پایهٔ شرح‌حال و معاینه استوار است. با این حال، در کنژونکتیویت شدید یا مقاوم به درمان، کشت ترشح و رنگ‌آمیزی گرم (Gram stain) توصیه میشود؛ اگر کنژونکتیویت نوزادی یا بیماری منقله از راه تماس جنسی مطرح باشد، PCR برای کلامیدیا و سوزاک اندیکاسیون دارد. در یووئیت یا اسکلریت، ارزیابی بیماری سیستمیک زمینهای با CBC، CRP، ESR، ANA، RF، و HLA-B27 ضروری است؛ رادیوگرافی قفسهٔ سینه نیز برای رد سارکوئیدوز و سل در نظر گرفته میشود.
الگوریتم تصمیم‌گیری بر دو پرسش محوری متکی است: «آیا بینایی مختل است؟» و «آیا درد وجود دارد؟» پاسخ مثبت به هر یک از این دو، احتمال علت تهدیدکنندهٔ بینایی را به‌طور معنی‌داری افزایش میدهد و گام بعدی را به سمت ارجاع اورژانسی سوق میدهد. بیمار بدون درد و با بینایی طبیعی را می‌توان با اطمینان بیشتری در سطح اولیه درمان کرد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
کنژونکتیویت ویروسی درمان اختصاصی ندارد و با اشک مصنوعی، کمپرس سرد، و توصیهٔ بهداشت دست برای جلوگیری از سرایت مدیریت میشود؛ قطره‌های آنتیبیوتیک در این حالت بی‌اثرند. در کنژونکتیویت باکتریایی، قطرهٔ آنتیبیوتیک موضعی (سیپروفلوکساسین یا لووفلوکساسین) برای پنج تا هفت روز تجویز میشود. کنژونکتیویت آلرژیک با اجتناب از آلرژن، قطره‌های آنتی‌هیستامین یا ضدالتهاب غیراستروئیدی موضعی، و در موارد شدید، قطره‌های کروموگلیکات کنترل میشود. خونریزی زیرملتحمه در اغلب موارد طی دو هفته خودبه‌خود جذب میشود و نیاز به درمان ندارد، اما در موارد عودکننده یا در بیماران مصرف‌کنندهٔ ضدانعقاد، ارزیابی انعقادی مطرح است. بیماری چشم خشک با اشک مصنوعی چندبار در روز، بررسی داروهای مؤثر بر ترشح اشک (آنتی‌هیستامین‌های سیستمیک، دیورتیک‌ها)، و بهبود شرایط محیطی درمان میشود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
ارجاع اورژانسی همان روز به متخصص چشم در موارد زیر ضروری است: کاهش بینایی، درد شدید یا عمیق، فوتوفوبی، مشکوک بودن به کراتیت یا یووئیت، IOP بالا، سابقهٔ ضربه یا جسم خارجی، و قرمزی چشم در بیمار با نقص ایمنی یا پس از جراحی چشم. ارجاع الکتیو ظرف یک تا دو هفته برای کنژونکتیویتهای مقاوم به درمان اولیه و موارد عودکننده مناسب است. در بیماران با بیماری زمینهای سیستمیک، هماهنگی با متخصص داخلی یا روماتولوژی ضروری است، زیرا یووئیت یا اسکلریت در این موارد اغلب نشانهٔ فعالیت بیماری اصلی است، نه یک مشکل مستقل. بیمارانی که با تشخیص کنژونکتیویت باکتریایی درمان می‌شوند باید پس از سه تا پنج روز پیگیری شوند؛ اگر بهبودی حاصل نشده باشد، تشخیص باید مورد تجدیدنظر قرار گیرد و ارجاع در نظر گرفته شود.