اوتیت مدیای مزمن (Chronic Otitis Media) در شکل پیشرفته خود با کلستئاتوم همراه می‌شود — توده اپیتلیال کراتین‌ساز که با ترشح آنزیم‌های استئوکلاستیک، ساختارهای استخوانی کلیدی گوش میانی را از درون فرسوده میکند. تمایز اوتیت مزمن ساده از نوع همراه با کلستئاتوم اهمیت بنیادی دارد، چراکه دومی جراحی قطعی می‌طلبد و در صورت تأخیر در درمان، به عوارض وخیم داخل‌جمجمه‌ای منجر می‌شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اوتیت مدیای مزمن به التهاب پایدار بیش از سه ماه گوش میانی اطلاق می‌شود و با پارگی پرده صماخ و ترشح مزمن مشخص می‌گردد. شیوع جهانی آن حدود ۱ تا ۲ درصد برآورد می‌شود و در جمعیت‌هایی با دسترسی محدود به مراقبت اولیه بالاتر است. کلستئاتوم اکتسابی بیشتر در بزرگسالان دهه سوم تا پنجم زندگی دیده می‌شود؛ شکل مادرزادی در کودکان زیر پنج سال شایع‌تر است. سابقه اوتیت مدیای مکرر در کودکی، شکاف کام، نقص ایمنی و تراکم جمعیتی بالا از عوامل خطر اصلی به شمار می‌روند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اختلال عملکرد مزمن لوله استاش پایه مشترک بیشتر موارد است. فشار منفی پایدار گوش میانی منجر به تشکیل جیب رتراکشن (retraction pocket) در ناحیه پارس فلاسیدا می‌شود؛ انباشت تدریجی کراتین در این جیب، زمینه تشکیل کلستئاتوم را فراهم میکند. راه دوم، مهاجرت مستقیم اپیتلیوم سنگفرشی از طریق پارگی حاشیهای به داخل گوش میانی است. کلستئاتوم با ترشح پروتئازها و کلاژناز، ساختارهای مجاور — زنجیره اسیکولی، سقف تگمن، کانال‌های نیم‌دایره و کانال عصب صورت — را به‌تدریج فرسوده میکند، فرآیندی که حتی بدون التهاب فعال هم ادامه می‌یابد.
۳تظاهرات بالینی
ترشح یک‌طرفه مزمن بدبو مقاوم به درمان‌های معمول، بارزترین شکایت است. افت شنوایی انتقالی در اغلب بیماران وجود دارد و شدت آن با میزان آسیب زنجیره اسیکولی همبستگی دارد. در اتوسکوپی، پارگی حاشیهای یا اتیک در ناحیه پارس فلاسیدا همراه با پوست مروارید‌مانند یا بافت گرانولاسیون در اعماق آن قابل مشاهده است. بروز ناگهانی درد، تب، فلج عصب صورت یا سردرد شدید نشانه شروع عارضه و اندیکاسیون اورژانس است و نباید نادیده گرفته شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
اتوسکوپی دقیق با ذره‌بین یا اندوسکوپ گوش گام اول است. CT تمپورال بون بدون کنتراست استاندارد طلایی رادیولوژیک برای ارزیابی فرسایش استخوانی، گستردگی بیماری به ماستویید و رابطه توده با ساختارهای حیاتی است؛ یافته‌های مشخص شامل توده بافت نرم در اتیک یا آنتروم، فرسایش اسیکول‌ها و نقص تگمن است. MRI با سکانس DWI (Diffusion-Weighted Imaging) برای پیگیری پس از جراحی کاربرد دارد، چراکه کلستئاتوم به دلیل محتوای کراتین سیگنال دیفیوژن مقید (restricted diffusion) نشان میدهد. ادیومتری تُن خالص برای تعیین نوع و شدت افت شنوایی ضروری است.
نکته بالینی: MRI با DWI در شناسایی کلستئاتوم باقیمانده یا عود پس از جراحی حساسیتی بالای ۸۵ تا ۹۰ درصد دارد و در پیگیری ۱۸ تا ۲۴ ماه پس از عمل، در اغلب موارد جایگزین مناسب‌تری برای second-look surgery محسوب می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی متمایزکننده |
|---|---|
| اوتیت مزمن ساده (بدون کلستئاتوم) | پارگی مرکزی، ترشح مخاطی، بدون پوست مروارید‌مانند در اتوسکوپی |
| تومور گلوموس | توده ضربان‌دار قرمز پشت پرده سالم، واسکولار در MRI با کنتراست |
| کارسینوم کانال گوش | توده با خونریزی تماسی، درد شدید، بیوپسی تشخیصی |
| بیماری GPA (گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت) | درگیری چندسیستمی، ANCA مثبت، هیستوپاتولوژی |
| کلستئاتوم مادرزادی | کودک، پرده صماخ سالم، بدون سابقه اوتیت مکرر |
۶تدبیر درمانی
در اوتیت مزمن بدون کلستئاتوم، هدف اولیه خشک‌کردن گوش است: تمیزکاری دوره‌ای کانال و قطره موضعی سیپروفلوکساسین (۳ تا ۴ قطره، دو بار در روز، ۷ تا ۱۴ روز) انتخاب اول است. آنتیبیوتیک سیستمیک تنها در اکساربیشن حاد یا درگیری ماستویید توجیه دارد.
کلستئاتوم درمان جراحی قطعی دارد. تیمپانوماستوئیدکتومی به دو رویکرد اصلی تقسیم می‌شود:
- Canal Wall Up (CWU): حفظ دیواره خلفی کانال، نتایج شنوایی و زیبایی بهتر؛ نرخ عود بالاتر و نیاز احتمالی به second-look surgery.
- Canal Wall Down (CWD): حذف دیواره و ایجاد ماستویید باز؛ نرخ عود کمتر اما نیاز به مراقبت مداوم کاویتی.
انتخاب روش بر اساس گستردگی بیماری، وضعیت حلزون و شنوایی گوش مقابل، و تجربه جراح صورت میگیرد. بازسازی زنجیره اسیکولی (اسیکولوپلاستی) در همان جلسه یا در مرحله دوم انجام می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض به دو دسته تقسیم می‌شوند:
داخل‌تمپورال: فلج عصب صورت، لابیرنتیت سروزی یا چرکی، فیستول پری‌لنف، پتروزیت آپیکال.
داخل‌جمجمه‌ای: مننژیت، آبسه مغزی، ترومبوز سینوس سیگموئید، آمپیم ساب‌دورال — این موارد اورژانس هستند و نیاز به بستری فوری، آنتیبیوتیک IV وسیع‌الطیف، و جراحی اورژانس دارند.
پیش‌آگهی با مداخله جراحی به‌موقع خوب است. با این حال نرخ عود کلستئاتوم پس از CWU تا ۳۰ درصد گزارش شده است؛ پیگیری با MRI-DWI در بازه ۱۸ تا ۲۴ ماه پس از عمل و سپس به‌صورت دوره‌ای برای شناسایی زودهنگام عود ضروری است.