تب خونریزی‌دهنده کریمه-کنگو (Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, CCHF) یکی از خطرناک‌ترین تب‌های خونریزی‌دهنده ویروسی با مرگ‌ومیر بالقوه تا ۴۰ درصد است که در ایران به‌صورت بومی حضور دارد و هر ساله در فصل فعالیت کنه کانون‌های فعالی گزارش می‌شود. تشخیص زودهنگام، ایزولاسیون فوری و آغاز درمان ضدویروسی، سه محور اصلی مدیریت این بیماری در نقطه مراقبت هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
CCHF در طیف گسترده‌ای از آفریقا، آسیای مرکزی و جنوبی، خاورمیانه و اروپای شرقی بومی است. در ایران، استان‌های سیستان‌وبلوچستان، خراسان رضوی، فارس و یزد بیشترین موارد را دارند. پیک بروز در اردیبهشت تا مرداد، همزمان با فصل فعالیت کنه، است. کنه‌های جنس Hyalomma به‌ویژه روی دام‌های بزرگ مانند گاو و گوسفند فراوانند و تماس بدون حفاظت با دام در این فصل مهم‌ترین عامل ابتلا در ایران است. گروه‌های پرخطر شامل دامداران، کشاورزان، دامپزشکان، کارکنان کشتارگاه و کادر درمانی فاقد تجهیزات حفاظت فردی می‌شوند. انتقال بیمارستانی به پرسنل درمانی از موارد مستند است و پیشگیری فعال را الزامی میکند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عامل بیماری ویروس CCHFV از جنس Orthonairovirus (خانواده Nairoviridae) با ژنوم RNA تک‌رشته‌ای منفی و سه قطعه‌ای (S, M, L) است. مخزن اصلی کنه‌های جنس Hyalomma هستند؛ انتقال از سه راه رخ می‌دهد: نیش کنه، تماس مستقیم با خون یا بافت حیوان آلوده، و تماس با ترشحات بیمار.
پس از ورود به بدن، ویروس ماکروفاژها و سلول‌های اندوتلیال را هدف می‌گیرد و طوفان سایتوکاینی شدیدی برمی‌انگیزد. نتیجه اختلال در عملکرد اندوتلیال، افزایش نفوذپذیری عروقی، ترومبوسیتوپنی مصرفی و سرانجام انعقاد منتشر داخل‌عروقی (DIC) است. آسیب مستقیم ویروسی و پاسخ ایمنی میزبان هر دو در شدت خونریزی نقش دارند؛ بیمارانی که پاسخ ایمنی سلولی قوی‌تری برمی‌انگیزند وایرمی را زودتر کنترل می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
دوره کمون ۱ تا ۱۳ روز (معمولاً ۳ تا ۷) است. سیر بیماری در سه مرحله بالینی تعریف می‌شود:
مرحله پیش‌خونریزی (۱ تا ۳ روز): آغاز ناگهانی با تب بالا، لرز، سردرد شدید، درد عضلانی و مفصلی، تهوع، استفراغ و فتوفوبی. قرمزی صورت، تزریق ملتحمه و فلاشینگ از یافته‌های شایع هستند.
مرحله خونریزی (از روز ۳ تا ۵): پتشی و اکیموز پوستی، اپیستاکسی، خونریزی لثه، ملنا، هماتوری، هموپتیزی و خونریزی بی‌توقف از محل وریدپانکچر. هپاتومگالی ممکن است در معاینه وجود داشته باشد. بی‌ثباتی همودینامیک، هایپوتانسیون و اختلال هوشیاری نشانه‌های وخامت هستند.
مرحله بهبودی: از روز ۱۰ تا ۱۲ در بازماندگان آغاز می‌شود و با کاهش تدریجی تب و بهبود پارامترهای آزمایشگاهی همراه است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر ترکیب سابقه مواجهه، تابلوی بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی استوار است.
- CBC: ترومبوسیتوپنی (در موارد شدید < ۲۰,۰۰۰/μL)، لکوپنی در فاز اولیه
- بیوشیمی: افزایش چشمگیر AST و ALT؛ نسبت AST/ALT اغلب > ۱
- انعقاد: افزایش PT و PTT، D-dimer بالا، کاهش فیبرینوژن در DIC
- تشخیص ویروسی: RT-PCR از سرم در فاز حاد (روز ۱ تا ۷)؛ ELISA IgM/IgG از روز هفتم به بعد قابل اطمینان می‌شود
نکته بالینی: در بیمار با تب حاد، ترومبوسیتوپنی پیشرونده و سابقه تماس با دام یا کنه در فصل گرم، پیش از دریافت نتیجه PCR باید احتیاطات تماس و قطرات (contact + droplet precautions) اعمال و ریباویرین شروع شود؛ هر ساعت تاخیر پنجره درمان موثر را می‌بندد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | نکته افتراق‌دهنده |
|---|---|
| مالاریا | اسمیر محیطی یا RDT مثبت؛ تب متناوب |
| تیفوئید | کشت خون مثبت؛ خونریزی اولیه نادر |
| لپتوسپیروز | تماس با آب راکد/خاک؛ هایپربیلیروبینمی شدید |
| سپسیس باکتریال | PCT/CRP بسیار بالا؛ کشت مثبت |
| تب دنگ | سرولوژی/PCR مثبت؛ درد پری‌اوربیتال |
| ITP | بدون تب، بدون تغییر آنزیم‌های کبدی |
۶تدبیر درمانی
ایزولاسیون: اتاق تکی، PPE کامل برای کادر درمان (دستکش، ماسک N95، روپوش ضدآب، عینک محافظ). همه نمونه‌های بیمار باید با برچسب احتیاط بیولوژیک ارسال شوند.
ریباویرین: تنها داروی ضدویروسی شناخته‌شده؛ در صورت شروع زودهنگام (روز ۱ تا ۴) اثربخشی بیشتری دارد.
| مرحله | دوز خوراکی |
|---|---|
| بارگذاری — روز اول | ۳۰ mg/kg (حداکثر ۲ g) — یک بار |
| اصلی — روز ۲ تا ۴ | ۱۵ mg/kg (حداکثر ۱ g) — هر ۶ ساعت |
| نگهدارنده — روز ۵ تا ۱۰ | ۷٫۵ mg/kg (حداکثر ۵۰۰ mg) — هر ۸ ساعت |
در موارد شدید یا ناتوانی از مصرف خوراکی، فرم وریدی ریباویرین ترجیح دارد.
درمان حمایتی: احیا با کریستالوئید برای حفظ هموپرفیوژن؛ تزریق پلاکت در خونریزی فعال یا پلاکت < ۱۰,۰۰۰/μL؛ FFP در اختلال انعقاد شدید؛ گلبول قرمز بر اساس هماتوکریت بالینی. از NSAIDها، هپارین و ترکیبات کاهنده پلاکت پرهیز شود. هیچ واکسن تایید‌شده‌ای در دسترس عموم نیست.
۷عوارض و پیشآگهی
عوارض عمده شامل نارسایی حاد کلیه، نارسایی حاد کبد، ARDS، DIC و شوک خونریزی‌دهنده است. شاخصهای پیشآگهی بد عبارت‌اند از: AST > 200 U/L، پلاکت < 20,000/μL، PT بیشتر از دو برابر نرمال، اختلال هوشیاری و بار ویروسی بالا در PCR کمّی. CFR در موارد درمان‌نشده تا ۴۰٪ می‌رسد، در حالی که با ریباویرین زودهنگام و مراقبت ویژه منسجم می‌تواند به کمتر از ۱۰٪ کاهش یابد. بیماران بهبودیافته معمولاً ایمنی پایدار کسب می‌کنند و عود بیماری نادر است.