توکسوپلاسموز عفونتی است ناشی از انگل داخل‌سلولی اجباری Toxoplasma gondii که در میزبان ایمنی‌سالم اغلب خاموش می‌ماند، اما در افراد با نقص ایمنی به آنسفالیت کشنده و در بارداری به بیماری جدی جنینی تبدیل می‌شود. تشخیص به‌موقع و انتخاب درمان متناسب با وضعیت ایمنی بیمار، محور اصلی مراقبت بالینی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
T. gondii انگلی با توزیع جهانی است؛ میزبان قطعی آن گربه‌سانان هستند که اووسیست را از راه مدفوع دفع می‌کنند. شیوع سرمی در ایران بین ۳۰ تا ۵۰ درصد تخمین زده شده است. سه مسیر اصلی آلودگی عبارتند از: مصرف گوشت خام یا نیم‌پز حاوی برادی‌زوئیت، تماس با مدفوع آلوده گربه حاوی اووسیست، و انتقال عمودی از مادر به جنین در عفونت اولیه دوران بارداری. انتقال از راه پیوند عضو یا انتقال خون نادر اما شناخته‌شده است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پس از بلع، تاکی‌زوئیت‌ها از مخاط روده عبور کرده و از راه خون و لنف منتشر می‌شوند. سیستم ایمنی سالم با محور پاسخ Th1 و ترشح IFN-γ تکثیر انگل را مهار میکند و سرانجام به تشکیل سیست‌های بافتی پایدار در مغز، عضله قلبی و چشم می‌انجامد که دهه‌ها ماندگار می‌مانند. در نقص ایمنی، بازفعال‌شدن (reactivation) این سیست‌ها عامل اصلی بیماری بالینی است. در بارداری، عفونت اولیه از راه جفت به جنین منتقل می‌شود؛ خطر انتقال با پیشرفت حاملگی بیشتر می‌شود، اما شدت عوارض جنینی در سه‌ماهه‌های بعدی کمتر است.
۳تظاهرات بالینی
ایمنی‌سالم: اغلب بدون علامت. شایع‌ترین یافته لنفادنوپاتی گردنی خودمحدودشونده است که گاه با خستگی و تب خفیف همراه می‌شود.
نقص ایمنی (HIV با CD4 زیر ۱۰۰، گیرندگان پیوند): آنسفالیت توکسوپلاسموزی با سردرد فوکال، تب، ضعف نیمه‌بدن، تشنج یا افت هوشیاری. رتینوکوروئیدیت (Retinochoroiditis) به‌صورت کاهش دید یکطرفه، درد و فتوفوبی نیز ممکن است به‌صورت مجزا یا همراه بیماری CNS تظاهر کند.
مادرزادی: از بدون علامت در تولد تا سه‌گانه کلاسیک: هیدروسفالی، کلسیفیکاسیون داخل جمجمه‌ای، و کوریورتینیت در اشکال شدید. بسیاری از نوزادان ظاهراً سالمند و عوارض ماه‌ها یا سال‌ها بعد آشکار می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
سرولوژی: IgG مثبت نشانه مواجهه قبلی است؛ IgM مثبت عفونت اخیر یا فعال را مطرح میکند، هرچند ممکن است ماه‌ها تا سال‌ها پایدار بماند. در بارداری، سنجش آویدیتی (avidity) IgG ضروری است — آویدیتی بالا (>۳۰٪) عفونت اولیه در سهماهه اول را عملاً رد میکند.
PCR: در مایع مغزی‌نخاعی (حساسیت ۵۰–۹۰٪) یا مایع آمنیوتیک (از هفته ۱۸ به بعد) برای تشخیص قطعی تهاجمی.
تصویربرداری: MRI مغز با کنتراست برای بیماران HIV: ضایعات حلقوی (ring-enhancing) چندگانه با ادم پیرامونی، عمدتاً در گانگلیای پایه و پیوندگاه بافت سفید-خاکستری.
نکته بالینی: در HIV با CD4 زیر ۱۰۰ سلول در میکرولیتر، IgG مثبت، و ضایعه ring-enhancing در MRI، شروع درمان تجربی فوری استاندارد مراقبت است — انتظار برای تایید PCR یا بیوپسی اتلاف وقت است. عدم بهبود بالینی یا رادیولوژیک پس از ۱۰ تا ۱۴ روز باید لنفوم CNS اولیه را مطرح کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی متمایز |
|---|---|
| لنفوم CNS اولیه | اغلب ضایعه منفرد، EBV-DNA در CSF مثبت، پاسخ به استروئید |
| آبسه باکتریال مغز | DWI محدود در MRI، نشانگرهای التهابی بالاتر، پیشرفت سریع‌تر |
| مننژیت کریپتوکوکی | آنتی‌ژن کریپتوکوک در CSF مثبت، ring-enhancing نادر |
| آنسفالیت CMV | لکوآنسفالوپاتی پریونتریکولار منتشر، PCR CMV مثبت در CSF |
۶تدبیر درمانی
درمان حاد (۶ هفته) — رژیم اول: پیریمتامین (بار اول ۲۰۰ mg خوراکی، سپس ۵۰ mg/day در وزن ≤60 kg یا ۷۵ mg/day در >60 kg) به‌همراه سولفادیازین (۱۰۰۰ mg هر ۶ ساعت در ≤60 kg یا ۱۵۰۰ mg هر ۶ ساعت در >60 kg) و لکووورین (اسید فولینیک) ۱۰–۲۵ mg/day برای پیشگیری از سرکوب مغز استخوان ناشی از پیریمتامین.
رژیم جایگزین (آلرژی به سولفا): پیریمتامین + کلیندامایسین ۶۰۰ mg هر ۶ ساعت + لکووورین با همان دوز.
درمان نگهدارنده (پروفیلاکسی ثانویه در HIV): پیریمتامین ۲۵ mg/day + سولفادیازین ۵۰۰ mg دو بار در روز + لکووورین تا بازیابی ایمنی پایدار (CD4 بالای ۲۰۰ به مدت حداقل ۶ ماه با درمان ضدرتروویرالی).
بارداری: اسپیرامایسین ۳ g/day تا هفته ۱۸ یا تا اثبات عفونت جنینی، به‌منظور کاهش خطر انتقال؛ در صورت اثبات عفونت جنین از هفته ۱۸: پیریمتامین + سولفادیازین + لکووورین. پیریمتامین در سهماهه اول بارداری منع مصرف دارد.
مادرزادی: درمان ۱۲ ماه با پیریمتامین + سولفادیازین + لکووورین برای کاهش عوارض تکاملی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
در ایمنی‌سالم پیش‌آگهی عالی است و بیماری خودمحدود می‌شود. در HIV بدون درمان ضدرتروویرالی، آنسفالیت توکسوپلاسموزی در صورت تاخیر درمان مرگ‌آور است؛ با درمان به‌موقع، پاسخ بالینی اغلب ظرف ۱۰ تا ۱۴ روز دیده می‌شود، اما نقص عصبی پایدار ممکن است باقی بماند. رتینوکوروئیدیت درمان‌نشده خطر از دست دادن دید ناحیه ماکولا را دارد. در بارداری، عفونت اولیه در سهماهه اول با بالاترین احتمال سقط یا ناهنجاری شدید جنینی همراه است. توکسوپلاسموز مادرزادی درمان‌نشده زمینه‌ساز کاهش شنوایی، کوری و تاخیر رشد عصبی در سال‌های بعد است.