سوختگی از شایع‌ترین آسیب‌های تروماتیک است که طیف گسترده‌ای از بیماران — از کودکان دچار حوادث خانگی تا قربانیان بلایا — را درگیر میکند. پیامد نهایی در ساعت‌های اول رقم می‌خورد: شناسایی درست عمق و وسعت، احیا با مایع به‌موقع، و تشخیص آسیب استنشاقی همان‌جایی‌اند که نجات یا از دست دادن بیمار تعیین میشود. این مونوگراف رویکرد بالینی ساعت اول را از ارزیابی اولیه تا تصمیم درمانی پوشش می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سوختگی سالانه بیش از ۱۱ میلیون مراجعه پزشکی در جهان ایجاد میکند و در کشورهای با درآمد متوسط — از جمله ایران — بار اقتصادی و اجتماعی قابل‌توجهی دارد. بیشترین آسیب‌دیدگان کودکان زیر ۵ سال و بزرگسالان ۲۰ تا ۴۰ ساله هستند. در ایران، حوادث خانگی — انفجار گاز، روغن داغ، آب جوش — سهم بزرگی دارند. مرگ‌ومیر در سوختگی گسترده بدون مراقبت تخصصی بسیار بالاست و اسکور Baux (سن + TBSA%) ابزار ساده‌ای برای تخمین پیش‌آگهی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عوامل اتیولوژیک شامل آسیب حرارتی، شیمیایی، الکتریکی و تشعشعی هستند. گرما پروتئین‌های سلولی را دناتوره کرده و نکروز موضعی ایجاد میکند. بر اساس نظریه Jackson، ناحیه آسیب به سه حلقه تقسیم میشود: منطقه انعقاد (نکروز برگشت‌ناپذیر در مرکز)، منطقه استاز که با هایپوپرفیوژن ادامه‌دار در ۴۸ ساعت اول به نکروز پیشرفت میکند، و منطقه هایپرمی پیرامونی که خودبه‌خود بهبود می‌یابد. در سوختگی گسترده، التهاب سیستمیک منجر به نشت مایع عروقی، ادم، هایپوولمی و شوک میشود. سوختگی الکتریکی معمولاً آسیب عمیق‌تری نسبت به نمای خارجی ایجاد میکند و میوگلوبینوری میتواند کلیه را در معرض خطر قرار دهد.
۳تظاهرات بالینی
عمق سوختگی علائم و پیش‌آگهی را تعیین میکند:
| درجه | عمق | ظاهر | درد | بهبودی |
|---|---|---|---|---|
| اول | اپیدرم | قرمزی، خشک، بدون تاول | زیاد | ۳–۷ روز |
| دوم سطحی | درم سطحی | تاول، قرمز، مرطوب | زیاد | ۱۴–۲۱ روز |
| دوم عمقی | درم عمیق | سفید-قرمز، تاول پاره، کمتر حساس | کاهش یافته | >۲۱ روز، اسکار |
| سوم | تمام ضخامت | سفید/قهوه/سیاه، چرمی | بی‌درد | نیاز به پیوند |
آسیب استنشاقی با خشونت صدا، استریدور، دوده در دهان و بینی، تنگی نفس و آژیتاسیون تظاهر میکند و باید فعالانه جستجو شود — به‌ویژه در بیمارانی که در فضای بسته در معرض دود بوده‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه (ABCDE): در A، حفاظت راه هوایی اولویت دارد — تورم پیشرونده مخاط دهان و حلق میتواند انتوباسیون اورژانسی را ضروری کند. در C، هایپوولمی و شوک باید بلافاصله شناسایی شوند.
تعیین وسعت: قانون نُه‌ها (Rule of Nines) در بزرگسالان کاربرد دارد؛ نمودار Lund-Browder در کودکان دقیق‌تر است. سوختگی درجه اول در محاسبه TBSA دخیل نمی‌شود.
ورک‌آپ: CBC، الکترولیت‌ها، کراتینین، لاکتات، ABG (در آسیب استنشاقی)، ECG (در سوختگی الکتریکی)، آنالیز ادرار برای میوگلوبینوری، و کشت زخم در پذیرش.
نکته بالینی: در آسیب استنشاقی، رادیوگرافی قفسه سینه در ساعات اول ممکن است کاملاً طبیعی باشد. برونکوسکوپی فیبراپتیک طلای استاندارد تشخیص است و نباید صرف نمای طبیعی CXR اطمینان حاصل کرد — ایمنسازی زودرس راه هوایی اولویت دارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- سوءاستفاده از کودک: الگوی غیرطبیعی توزیع سوختگی یا خطوط تماسی واضح باید بررسی شود
- TEN و SJS: درماتیت وسیع و دنودیشن پوست بدون عامل حرارتی
- سوختگی شیمیایی: آسیب عمیق‌تر از نمای اولیه؛ pH ماده تماسی اهمیت دارد
- سوختگی تشعشعی: تأخیر یک تا چند هفته‌ای در ظهور علائم پوستی
۶تدبیر درمانی
مرحله پیش‌بیمارستانی: آب خنک (نه یخ) برای ۲۰ دقیقه روی ناحیه آسیب‌دیده، پوشش تمیز، و اکسیژن ۱۰۰٪ در آسیب استنشاقی یا مسمومیت با مونوکسید کربن.
احیا با مایع: فرمول Parkland: 4 mL × وزن (kg) × TBSA% رینگر لاکتات در ۲۴ ساعت؛ نیمه اول در ۸ ساعت از زمان آسیب (نه از پذیرش) و نیمه دوم در ۱۶ ساعت بعدی. هدف برونده ادرار ۰.۵–۱ mL/kg/h در بزرگسالان و ۱ mL/kg/h در کودکان.
کنترل درد: مرفین IV به‌صورت تیتراسیون؛ کتامین در دوزهای زیرتخدیری (۰.۱–۰.۵ mg/kg IV) گزینه مناسبی در اورژانس است.
مراقبت زخم: کرم سیلور سولفادیازین ۱٪ یا پانسمان‌های نانونقره، دبریدمان تاول‌های پاره. پیشگیری از کزاز در بیماران با ایمنسازی ناقص ضروری است.
معیارهای ارجاع به مرکز سوختگی: TBSA >10٪ درجه دوم عمقی یا سوم، درگیری صورت/دست/پا/پرینه، آسیب استنشاقی، سوختگی الکتریکی یا شیمیایی، بارداری، یا بیماری زمینهای مهم.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عفونت — به‌ویژه توسط Pseudomonas aeruginosa و Staphylococcus aureus — شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر دیررس است. سپسیس، نارسایی حاد کلیه (به‌ویژه در سوختگی الکتریکی با میوگلوبینوری)، ARDS و اختلال انعقاد از عوارض مهم حاد هستند. در بلندمدت، اسکار هایپرتروفیک، کانتراکچر مفصلی و اختلالات روانی (PTSD) کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهند. Baux score بیش از ۱۴۰ با مرگ‌ومیر بسیار بالا همراه است و باید در تصمیم‌گیری درباره شدت مداخله در نظر گرفته شود.