مننژیت باکتریایی (bacterial meningitis) یک اورژانس عفونی تهدیدکنندهٔ حیات است که با التهاب حاد پرده‌های مننژ در پی ورود باکتری به فضای زیرعنکبوتیه (subarachnoid space) مشخص میشود. بدون درمان فوری، مرگ‌ومیر می‌تواند به بیش از ۷۰ درصد برسد و حتی با درمان مناسب، بخش قابل‌توجهی از بازماندگان دچار عوارض عصبی پایدار می‌شوند. ازاین‌رو رویکردی همزمان تشخیصی-درمانی محور مدیریت بالینی این بیماری را تشکیل می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز مننژیت باکتریایی در کشورهای توسعه‌یافته حدود ۱ تا ۲ مورد در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال برآورد میشود؛ در مناطق کمتر توسعه‌یافته، بهویژه در کمربند مننژیت آفریقا (meningitis belt)، این رقم چندین برابر بالاتر است. بیماری در فصول زمستان و بهار شیوع بیشتری دارد. گروه‌های پُرخطر شامل نوزادان، سالمندان بالای ۶۵ سال، افراد با نقص ایمنی (ناشی از HIV، آسپلنی، نقص کمپلمان، یا هیپوگاماگلوبولینمی)، ساکنان خوابگاه‌های دانشجویی، و بیماران با شکستگی قاعدهٔ جمجمه یا فیستول CSF می‌شوند. واکسیناسیون گسترده علیه Haemophilus influenzae type b (Hib) و S. pneumoniae بروز بیماری را در کودکان به‌شکل چشمگیری کاهش داده، هرچند جابه‌جایی سرووتایپ و ظهور سویه‌های مقاوم به‌عنوان چالشی مستمر در اپیدمیولوژی معاصر باقی مانده‌اند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
الگوی پاتوژن مسبب با سن و وضعیت ایمنی بیمار تغییر می‌کند:
| گروه سنی / وضعیت | پاتوژن‌های شایع |
|---|---|
| نوزاد (۰-۲۸ روز) | S. agalactiae (GBS)، E. coli، Listeria monocytogenes |
| ۱-۳ ماهگی | ترکیب پاتوژن‌های نوزادی و شیرخواری |
| ۳ ماه تا ۵ سال | S. pneumoniae، N. meningitidis |
| ۵ تا ۵۰ سال | N. meningitidis، S. pneumoniae |
| بالای ۵۰ سال / نقص ایمنی | S. pneumoniae، Listeria، باسیل گرم منفی |
| پس از نوروسرجری یا ترومای سر | S. aureus، باسیل گرم منفی |
باکتری از طریق کلونیزاسیون نازوفارنکس، باکتریمی گذرا، یا اشاعهٔ مستقیم (شکستگی قاعدهٔ جمجمه، اوتیت مزمن، یا سینوزیت) به فضای زیرعنکبوتیه دسترسی می‌یابد. پاسخ التهابی موضعی با آزادشدن سیتوکین‌های پیش‌التهابی (IL-1β، TNF-α) و فعال‌شدن کمپلمان، اختلال سد خونی-مغزی (blood-brain barrier)، ادم مغزی وازوژنیک و سیتوتوکسیک، و افزایش فشار داخل جمجمه را ایجاد می‌کند. در مراحل پیشرفته، ایسکمی نورونال، هیدروسفالی انسدادی، و واسکولیت عروق کورتیکال به آسیب عصبی دائمی منجر می‌شوند.
۳تظاهرات بالینی
سه‌گانهٔ کلاسیک شامل تب، سردرد شدید، و سفتی گردن است که در کمتر از نیمی از بیماران به‌صورت کامل یافت میشود. علائم مننژیسم (علامت کرنیگ، علامت برودزینسکی) حساسیت متوسطی دارند و غیاب آن‌ها بیماری را رد نمی‌کند. Jolt accentuation (تشدید سردرد با چرخش سریع افقی سر) در برخی مطالعات حساسیت بالاتری گزارش شده است. فتوفوبی، فونوفوبی، و تهوع رایجند. تغییر سطح هوشیاری در ۲۰ تا ۵۰ درصد موارد وجود دارد و از خواب‌آلودگی تا کمای عمیق متغیر است. در نوزادان، تظاهرات غیراختصاصی‌تر است: تب یا هیپوترمی، تحریک‌پذیری، خواب‌آلودگی، برجستگی فونتانل، و امتناع از شیرخوردن. راش پتشیال یا پورپوریک نشانهٔ هشداردهندهٔ سپسیس مننگوکوکی است و تا ثابت شدن خلاف آن باید به‌عنوان مننگوکوک تلقی شود.
نکته بالینی: غیاب سفتی گردن بیماری را رد نمی‌کند، بهویژه در سالمندان، نوزادان، و بیماران با نقص ایمنی. شروع آنتیبیوتیک تجربی در موارد با احتمال بالای مننژیت نباید منتظر نتیجهٔ LP بماند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
پونکسیون لومبار (lumbar puncture, LP) پایهٔ تشخیص است. CT اسکن سر پیش از LP در کاهش هوشیاری (GCS <14)، نقص نورولوژیک کانونی، پاپیلدم، تشنج جدید، یا نقص ایمنی اندیکاسیون دارد تا اثر فضاگیر و خطر هرنیاسیون ارزیابی شود.
| پارامتر | نرمال | مننژیت باکتریایی | مننژیت ویروسی | مننژیت توبرکولوز |
|---|---|---|---|---|
| ظاهر | شفاف | کدر/چرکی | شفاف | شفاف تا مات |
| سلول (cells/μL) | ۰-۵ | ۱۰۰-۱۰٬۰۰۰+ (PMN) | ۱۰-۱۰۰۰ (لنفوسیت) | ۱۰-۵۰۰ (لنفوسیت) |
| پروتئین (mg/dL) | ۱۵-۴۵ | >۱۰۰ (اغلب >۲۰۰) | ۵۰-۱۰۰ | ۱۰۰-۵۰۰ |
| گلوکز CSF/سرم | >۰.۶ | <۰.۴ | >۰.۶ | <۰.۵ |
| رنگ‌آمیزی گرم | منفی | مثبت ~۶۰-۸۰٪ | منفی | منفی |
کشت CSF حساس‌ترین روش است؛ در بیمارانی که از پیش آنتیبیوتیک دریافت کرده‌اند، حساسیت آن به‌شکل معناداری کاهش می‌یابد. PCR مولتی‌پلکس (FilmArray ME panel) تشخیص اتیولوژیک را تسریع می‌کند و در موارد آتیپیک یا درمان پیشین کمک‌کننده است. پروکلسی‌تونین سرم (procalcitonin) و نسبت گلوکز CSF به سرم در افتراق مننژیت باکتریایی از ویروسی نقش دارند. هموکالچر، CBC، و CRP بخشی از ورک‌آپ اولیه هستند.
۵تشخیص‌های افتراقی
تشخیص‌های افتراقی اصلی عبارتند از: آنسفالیت ویروسی (بهویژه HSV که درمان اختصاصی با آسیکلوویر دارد)، مننژیت آسپتیک (ویروسی یا دارویی)، مننژیت توبرکولوز، مننژیت قارچی (Cryptococcus neoformans)، آبسهٔ مغزی، خونریزی زیرعنکبوتیه، و آنسفالوپاتی سپتیک. خونریزی زیرعنکبوتیه با CT اسکن اولیه یا بررسی زانتوکرومی و اسپکتروفتومتری CSF افتراق داده میشود. در مشکوک به آبسهٔ مغزی، MRI با کنتراست ابزار انتخابی است.
۶تدبیر درمانی
شروع آنتیبیوتیک نباید بیش از ۳۰ دقیقه پس از ورود به اورژانس به تأخیر افتد. اگر LP به دلیل نیاز به CT به تأخیر می‌افتد، ابتدا هموکالچر گرفته میشود و سپس فوری آنتیبیوتیک تجربی شروع میشود.
رژیم‌های آنتیبیوتیک تجربی بر پایهٔ سن و وضعیت بیمار:
- نوزاد (۰-۱ ماه): آمپی‌سیلین + سفوتاکسیم (یا جنتامایسین)
- ۱ ماه تا ۵۰ سال: سفتریاکسون ۲ g IV هر ۱۲ ساعت یا سفوتاکسیم ۲ g IV هر ۴-۶ ساعت
- بالای ۵۰ سال / نقص ایمنی: سفتریاکسون + آمپی‌سیلین (پوشش Listeria)
- مشکوک به پنوموکوک مقاوم (PRSP): اضافه‌کردن وانکومایسین
دگزامتازون (۰.۱۵ mg/kg IV هر ۶ ساعت به مدت ۴ روز) همزمان یا پیش از اولین دوز آنتیبیوتیک شروع میشود و شواهد قوی‌ای برای کاهش کری و عوارض عصبی، بهویژه در مننژیت پنوموکوکی، دارد. پایش فشار داخل جمجمه، وضعیت هموژودینامیک، و قند خون در بیماران بستری در ICU ضروری است. پروفیلاکسی تماس در مننگوکوک با ریفامپین (۶۰۰ mg هر ۱۲ ساعت ×۲ روز)، سیپروفلوکساسین (۵۰۰ mg دوز واحد)، یا سفتریاکسون IM (یک دوز) برای تماسهای نزدیک خانوادگی یا خوابگاهی توصیه میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مرگ‌ومیر مننژیت باکتریایی در کشورهای توسعه‌یافته ۱۰ تا ۳۰ درصد است و در نوزادان و سالمندان بالاتر گزارش میشود. عوارض عصبی در بازماندگان بسیار شایعند: کری حسی-عصبی (sensorineural hearing loss) در ۵ تا ۳۰ درصد، نقص شناختی در ۱۰ تا ۲۰ درصد، صرع در ۱۵ تا ۲۰ درصد، و هیدروسفالی در موارد کمتر. از نظر سیستمیک، سپسیس، انعقاد منتشر داخل‌عروقی (DIC)، نارسایی چند‌اندامه، و سندرم واترهاوس-فریدریکسن (Waterhouse-Friderichsen) در مننگوکوک حائز اهمیتند. عوامل پیش‌آگهی بد شامل سن بالا، نقص ایمنی، تأخیر در شروع درمان، کمای ورودی، گلوکز CSF بسیار پایین، و S. pneumoniae به‌عنوان پاتوژن مسبب می‌شوند. ارزیابی شنوایی با audiometry پس از بهبودی در تمام بازماندگان توصیه میشود.