مونوآرتریت حاد — تورم یا درد یک مفصل که در کمتر از شش هفته بروز کرده — یکی از شایع‌ترین ارجاعات اورژانسی در کلینیک‌های داخلی و روماتولوژی است. طیف علل آن از یک حملهٔ خودمحدودشوندهٔ نقرس تا آرتریت سپتیک (septic arthritis) تهدیدکنندهٔ حیات و عضو امتداد دارد. تصمیم درست در ساعت اول — آسپیراسیون یا انتظار — میتواند تفاوت میان بهبودی کامل و تخریب دائمی مفصل باشد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
از منظر زمانی، مونوآرتریت را می‌توان به سه دستهٔ حاد (کمتر از شش هفته)، تحت‌حاد، و مزمن (بیش از شش هفته) تقسیم کرد. از نظر پاتوفیزیولوژیک، التهاب میتواند عفونی، میکروکریستالی، التهابی غیرعفونی، یا مکانیکی باشد. آنچه این طبقه‌بندی را بالینی می‌کند این است که آرتریت سپتیک یک اورژانس واقعی به شمار می‌رود: تأخیر بیش از ۲۴ تا ۴۸ ساعت در تخلیه و درمان میتواند به تخریب غضروف، نکروز آووسکولار (avascular necrosis)، سپسیس، و مرگ بینجامد. بنابراین اولین پرسش بالینی در هر مونوآرتریت حاد این است: «آیا عفونت را رد کرده‌ام؟» تا زمانی که پاسخ قطعی «بله» نباشد، بیمار باید همانند یک اورژانس مدیریت شود.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
شایع‌ترین علل مونوآرتریت حاد در بزرگسالان عبارتند از: آرتریت سپتیک غیرگونوکوکی، آرتریت گونوکوکی (gonococcal arthritis) در جوانان جنسی‌فعال، نقرس (gout)، دیهیدرات کالسیوم پیروفسفات (CPPD / pseudogout)، و آرتریت واکنشی (reactive arthritis). علاوه بر اینها، ارائهٔ مونوآرتریکولار اولیهٔ بیماری‌های سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید (RA)، اسپوندیلوآرتروپاتی، لوپوس (SLE)، یا سارکوئیدوز کاملاً ممکن است و نباید از چشم دور بماند. خونریزی داخل مفصل (hemarthrosis) در زمینهٔ اختلال انعقادی یا ترومای خفیف، و استئوآرتریت (OA) دژنراتیو در مفاصل تحمل‌کنندهٔ وزن نیز در فهرست افتراقی جای دارند.
| علت | سن رایج | مفصل شایع | نکتهٔ افتراقی |
|---|---|---|---|
| آرتریت سپتیک | هر سن | زانو، هیپ | تب، CRP بالا، مایع کدر با WBC >50,000 |
| نقرس | مرد >40، زن یائسه | MTP اول، زانو | اوریکاسید بالا، کریستال اورات |
| CPPD | >60 سال | زانو، مچ | کالسیفیکاسیون غضروف در X-Ray |
| گونوکوک | 15–35 سال | زانو، مچ، مچ پا | پلی‌آرتریت مهاجر + ضایعات پوستی |
| واکنشی | 20–40 سال | زانو، مچ پا | تریاد: مفصل + ادرار + چشم |
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال در مونوآرتریت حاد باید حول چند محور اصلی سازماندهی شود. نخست، سرعت شروع و سیر: آیا درد در عرض چند ساعت به اوج رسید که نقرس و آرتریت سپتیک را مطرح می‌کند، یا تدریجاً طی چند روز بدتر شد؟ آیا قبلاً حملات مشابه وجود داشته؟ دوم، عوامل زمینه‌ای: سابقهٔ نقرس یا CPPD، بیماری زمینه‌ای شامل دیابت، نقص ایمنی (immunodeficiency)، HIV، یا بدخیمی، مصرف دیورتیک‌ها یا سیکلوسپورین، پروتز مفصلی، و زخم یا عفونت پوستی نزدیک مفصل. سوم، فعالیت جنسی پرخطر، مصرف مواد داخل وریدی، سفر اخیر، و تروما. علائم سیستمیک از جمله تب، لرز، کاهش وزن، ضایعات پوستی، خشکی صبحگاهی (morning stiffness) بیش از ۳۰ دقیقه، قرمزی چشم، یا اسهال و عفونت ادراری اخیر می‌توانند اتیولوژی را قویاً جهت دهند و نباید در پرسش نادیده گرفته شوند.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانههای خطر
معاینهٔ فیزیکی باید با ارزیابی سریع علائم حیاتی آغاز شود؛ تب بالای ۳۸.۵ درجه، تاکیکاردی، یا افت فشار خون نشانههای هشدار آرتریت سپتیک با سپسیس سیستمیک هستند و نیاز به اقدام فوری دارند. در معاینهٔ موضعی سه یافته اهمیت ویژه دارند: تورم واضح، گرما، و درد شدید با حداقل حرکت غیرفعال. پوست روی مفصل باید از نظر قرمزی، ترشح، یا زخم بررسی شود. مفاصل دیگر نیز حتماً لمس شوند تا ارائهٔ اولیگوآرتریکولار یا پلی‌آرتریکولار از دست نرود. در صورت وجود توفوس (tophus)، ندول روماتوئید، یا ضایعات پوستی پاپولوپوستولر، بلافاصله به افتراق علل کمک می‌کنند.
نکته بالینی: در بیمار با پروتز مفصلی که با درد و تورم حاد مراجعه می‌کند، آرتریت سپتیک را تا زمان رد قطعی فرض کنید. مایع مفصلی همیشه باید کشت داده شود حتی اگر بیمار تب نداشته باشد، زیرا عفونت پروتز اغلب بدون تب ظاهر میشود.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
آرتروسنتز (arthrocentesis) — آسپیراسیون مایع مفصلی — پایهٔ تشخیص است و باید در هر مونوآرتریت التهابی حاد که علتش بالینی روشن نیست انجام شود. اختلال انعقاد خفیف یا مصرف داروهای ضدانعقاد مانع مطلق به شمار نمی‌روند. مایع آسپیره‌شده باید برای سلول‌شماری و افتراق (cell count & differential)، رنگ‌آمیزی گرم (Gram stain)، کشت باکتریال، و میکروسکوپی پلاریزه (polarized microscopy) برای کریستال فرستاده شود. مایع با بیش از ۵۰٬۰۰۰ WBC/µL و غلبهٔ نوتروفیل آرتریت سپتیک را مطرح می‌کند، هرچند نقرس حاد نیز میتواند این تصویر را تقلید کند.
از نظر آزمایشگاهی، CBC، ESR، CRP، اوریکاسید سرم، کراتینین، قند خون، و کشت خون در صورت تب باید درخواست شوند. رادیوگرافی ساده (X-Ray) برای ارزیابی کالسیفیکاسیون، فرسایش، یا آسیب استخوانی نقطهٔ شروع تصویربرداری است. اولتراسوند (US) برای تشخیص افیوژن، راهنمایی آسپیراسیون در مفاصل عمیق مانند هیپ، و رسوبات اورات بسیار مفید است. MRI در موارد مشکوک به استئومیلیت مجاور، نکروز آووسکولار، یا بیماری داخل مفصلی اندیکاسیون دارد.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
در صورت شک به آرتریت سپتیک، تأخیر در درمان نباید رخ دهد. پس از آسپیراسیون و کشت، آنتی‌بیوتیک تجربی — معمولاً پوشش استافیلوکوک با ونکومایسین یا کلوکساسیلین تا رسیدن نتیجهٔ کشت — بلافاصله آغاز میشود. تخلیهٔ مکرر مفصل با آسپیراسیون روزانه یا آرتروسکوپی بر اساس پاسخ بالینی بخش مهمی از درمان است.
در نقرس حاد، کولشیسین دوز پایین، NSAIDها، یا کورتیکواستروئید به صورت خوراکی یا داخل مفصلی سه انتخاب اول درمان هستند و انتخاب بر اساس بیماری زمینه‌ای و تحمل بیمار صورت می‌گیرد. اوریکاسید را در حملهٔ حاد درخواست ندهید، چون ممکن است کاذباً پایین باشد و تصمیم‌گیری را گمراه کند. در CPPD، NSAIDها یا کورتیکواستروئید مؤثرند و علت زمینه‌ای مانند هیپرپاراتیروئیدیسم یا هموکروماتوز باید جستجو شود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیمار با آرتریت سپتیک محتمل باید بستری و تحت نظر تیم مشترک داخلی-ارتوپدی قرار گیرد. آرتریت گونوکوکی در بیشتر موارد به درمان سرپایی با سفتریاکسون تزریقی پاسخ می‌دهد، اما بستری در موارد سپسیس یا شکست درمان ضروری است. بیمار با نقرس یا CPPD برای اولین بار، یا با حملهٔ غیرمعمول، باید به روماتولوژیست ارجاع داده شود تا رژیم پیشگیری از حملات و درمان کاهش اورات برنامه‌ریزی شود.
هر بیمار با مونوآرتریت که علت قطعی در ورک‌آپ اولیه یافت نمی‌شود، یا کسی که در چهار تا شش هفته بهبود نمی‌یابد، نیاز به بررسی تکمیلی برای بیماری‌های سیستمیک، آرتریت التهابی مزمن، یا سل مفصلی دارد. پیگیری منظم و بازنگری تشخیص در هر ویزیت، اساس رویکرد درست به این شکایت بالینی رایج و پرچالش است.