چشم قرمز یکی از شایع‌ترین شکایات چشمی در مراقبت اولیه است و طیفی از ملتحمه‌التهاب خودمحدودشونده تا اورژانس‌های تهدیدکننده بینایی را در بر می‌گیرد. آنچه این شکایت ظاهراً ساده را پیچیده میکند، تداخل تابلوهای بالینی و خطر تأخیر در تشخیص بیماری‌های جدی است. رویکرد ساختاریافته بر پایه علائم راهنما، معاینه دقیق و اندازه‌گیری فشار داخل چشم، اساس افتراق صحیح است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
چشم قرمز (Red Eye) حدود ۱ تا ۲ درصد از مراجعات سرپایی به کلینیک‌های عمومی را تشکیل می‌دهد. در مراقبت اولیه، شایع‌ترین تشخیص کونژونکتیویت است؛ اما تخمین زده میشود ۱ تا ۲ درصد از بیماران دچار بیماری جدی‌تری باشند که در صورت تأخیر، دید را به خطر می‌اندازد. کونژونکتیویت ویروسی بیشتر در فصل پاییز و زمستان شیوع دارد و آدنوویروس مسئول اکثر موارد اپیدمیک است. کونژونکتیویت آلرژیک با الگوی فصلی بهاره همراه است. گلوکوم حاد زاویهبسته در افراد دور‌بین و سالمند شایع‌تر است و اووئیت قدامی اغلب در سنین ۲۰ تا ۵۰ سال و در بستر بیماری‌های سیستمیک دیده میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
قرمزی چشم نتیجه اتساع عروق ملتحمه، اسکلرا یا اپی‌اسکلرا در پاسخ به التهاب، عفونت، افزایش فشار داخل چشم یا تروما است. کونژونکتیویت ویروسی (اغلب آدنوویروس) واکنش لنفوسیتی ایجاد میکند؛ نوع باکتریایی (استافیلوکوک، هموفیلوس) با ترشح چرکی و نفوذ نوتروفیلی همراه است. کراتیت با نقص اپیتلیال قرنیه و نفوذ لکوسیتی، مکانیسم اصلی آسیب بینایی است. گلوکوم حاد زاویهبسته از انسداد ناگهانی جریان زلالیه ناشی میشود و فشار داخل چشم را در عرض ساعت‌ها به بیش از ۵۰ mmHg می‌رساند. اووئیت قدامی از فعال‌شدن دستگاه ایمنی در جزء قدامی کره چشم ریشه می‌گیرد و اغلب با اسپوندیلوآرتروپاتی، بیماری التهابی روده یا ساركوئیدوز پیوند دارد.
۳تظاهرات بالینی
تمایز علائم، کلید برخورد اولیه است:
- ترشح: سروز در کونژونکتیویت ویروسی، چرکی در باکتریایی، مخاطی-رشته‌ای در آلرژیک
- درد: خفیف در اپی‌اسکلریت، شدید و کوبنده در گلوکوم حاد و کراتیت
- کاهش بینایی: نگران‌کننده‌ترین علامت — در گلوکوم حاد، کراتیت و اووئیت شدید دیده میشود
- فتوفوبی: نشانه التهاب اووئه‌آل یا درگیری قرنیه
- خارش: بارزترین علامت کونژونکتیویت آلرژیک
الگوی توزیع قرمزی هم راهنماست: قرمزی منتشر محیطی (کونژونکتیوال) در برابر قرمزی پری‌لیمبال یا «سیلیاری فلاش» که نشانه کراتیت یا اووئیت است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
شرح‌حال دقیق — سرعت شروع، همراهی با ترشح، درد، سابقه تروما، استفاده از لنز تماسی و بیماری‌های سیستمیک — اولین گام است. معاینه با چراغ شکافی (Slit-Lamp) ستون اصلی ارزیابی است. اندازه‌گیری فشار داخل چشم (Tonometry) باید در هر بیماری که درد، کاهش بینایی یا قرنیه مهآلود دارد انجام شود. رنگ‌آمیزی با فلوئورسئین برای تشخیص نقص اپیتلیال قرنیه ضروری است. کشت ترشحات در موارد مقاوم به درمان، بیماران با نقص ایمنی یا نوزادان — برای رد گونوکوک و کلامیدیا — ارزش دارد. در اووئیت، بررسی HLA-B27، CBC، CRP و رادیوگرافی ستون فقرات به تشخیص بیماری زمینه‌ای کمک میکند.
نکته بالینی: سیلیاری فلاش (قرمزی حلقوی اطراف لیمبوس) همراه با فتوفوبی یا کاهش بینایی، نشانه‌ای است که چشم قرمز را از «ساده» به «اورژانس» تبدیل میکند — ارجاع فوری به چشمپزشک الزامی است و اقدام درمانی نباید تا آن لحظه به تأخیر بیفتد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | درد | بینایی | مردمک | ترشح | ویژگی کلیدی |
|---|---|---|---|---|---|
| کونژونکتیویت ویروسی | خفیف | طبیعی | طبیعی | سروز | غدد لنفاوی پره‌اورکولار |
| کونژونکتیویت باکتریایی | خفیف | طبیعی | طبیعی | چرکی | پلک‌ها صبح به‌هم می‌چسبند |
| کونژونکتیویت آلرژیک | ندارد | طبیعی | طبیعی | مخاطی | خارش شدید، پاپیلا زیر پلک |
| کراتیت | شدید | کاهش | طبیعی | متغیر | نقص اپیتلیال با فلوئورسئین |
| اووئیت قدامی | متوسط–شدید | کاهش | میوز | ندارد | سلول و فلر در اتاق قدامی |
| گلوکوم حاد زاویهبسته | خیلی شدید | کاهش شدید | میدریاز ثابت | ندارد | قرنیه مهآلود، تهوع، IOP بالا |
| اپی‌اسکلریت | خفیف–متوسط | طبیعی | طبیعی | ندارد | قرمزی موضعی سکتوریال |
۶تدبیر درمانی
درمان کاملاً وابسته به علت است:
کونژونکتیویت ویروسی: حمایتی — قطره اشک مصنوعی، کمپرس سرد و رعایت بهداشت دست برای جلوگیری از انتقال. آنتیبیوتیک موضعی نشانه‌ای ندارد مگر در ابهام تشخیصی.
کونژونکتیویت باکتریایی: قطره سیپروفلوکساسین ۰٫۳٪ یا توبرامایسین ۰٫۳٪، ۴ بار در روز به مدت ۵ تا ۷ روز. در نوزادان با شک به گونوکوک، سفتریاکسون ۲۵–۵۰ mg/kg IV (حداکثر ۱۲۵ mg) تک‌دوز اجباری است.
کونژونکتیویت آلرژیک: قطره اولوپاتادین ۰٫۱٪ دو بار در روز (آنتی‌هیستامین + مهارکننده ماست‌سل)؛ اجتناب از آلرژن.
کراتیت باکتریایی: قطره فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین یا موکسی‌فلوکساسین) هر ۱ تا ۲ ساعت در ۴۸ ساعت اول، زیر نظر مستقیم چشمپزشک.
اووئیت قدامی: قطره پردنیزولون ۱٪ با دوز تیتر شده + سیکلوپلژیک (سیکلوپنتولات ۱٪) برای کاهش اسپاسم عضله مژگانی و پیشگیری از سینکیا.
گلوکوم حاد زاویهبسته (اورژانس): استازولامید ۵۰۰ mg IV فوری + تیمولول ۰٫۵٪ موضعی + پیلوکارپین ۲٪ موضعی؛ هدف کاهش سریع IOP و سپس ایریدوتومی لیزری پیشگیرانه در هر دو چشم.
۷عوارض و پیش‌آگهی
کونژونکتیویت معمولی پیش‌آگهی خوبی دارد و طی ۱ تا ۲ هفته بهبود می‌یابد. کراتیت در صورت تأخیر در درمان می‌تواند به اسکار قرنیه و کاهش دائمی بینایی منجر شود؛ کراتیت قارچی و آکانتامبایی پیش‌آگهی بدتری دارند. گلوکوم حاد زاویهبسته در صورت عدم درمان ظرف ۲۴ تا ۷۲ ساعت، آسیب برگشت‌ناپذیر عصب بینایی ایجاد میکند. اووئیت مزمن در بیماران با بیماری زمینه‌ای خطر کاتاراکت، فشار بالای چشم و ادم ماکولا را به همراه دارد و نیازمند پایش بلندمدت است. شناسایی و درمان به‌موقع علت زمینه‌ای، کلید پیشگیری از عود و عوارض دیررس است.