جفت سرراهی و طیف اکرتا دو اختلال جفتیِ وابسته‌اند که می‌توانند به خونریزیِ مادریِ شدید — یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیرِ مادری در سراسر جهان — منجر شوند. با افزایشِ پیوستهٔ نرخِ سزارین، شیوعِ هر دو اختلال در سه دههٔ اخیر به‌طور چشمگیری بالا رفته است. تشخیصِ پیش از زایمان و برنامه‌ریزیِ چندتخصصه از تعیین‌کنندهٔ‌ترین عوامل در کاهشِ موربیدیته و مرگ‌ومیرِ مادری هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
جفت سرراهی (placenta previa) به کاشتِ جفت بر روی یا مجاورِ دهانهٔ داخلیِ گردنِ رحم اطلاق می‌شود و در حدودِ ۰.۵٪ از بارداری‌ها رخ میدهد. طیفِ اکرتا (placenta accreta spectrum; PAS) شاملِ سه درجه از تهاجمِ غیرطبیعیِ تروفوبلاست است: آکرتا (چسبندگیِ سطحی)، اینکرتا (نفوذ به میومتر)، و پرکرتا (عبور از سروزا به اندام‌های مجاور)، با بروزِ تقریبیِ یک در ۵۰۰ تا ۷۰۰ بارداری. همراهیِ این دو اختلال یک واقعیتِ بالینیِ پراهمیت است؛ وجودِ اسکارِ رحمی، خطرِ هر دو را همزمان افزایش میدهد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مهم‌ترین عاملِ خطر، سابقهٔ جراحیِ رحم — به‌ویژه سزارین — است. خطرِ PAS با تعدادِ سزارین‌های قبلی به‌طور تصاعدی بالا می‌رود: از حدودِ ۳٪ پس از یک سزارین به بیش از ۶۰٪ پس از پنج سزارین در بیماران با جفت سرراهیِ همزمان. سایرِ عواملِ خطر شامل کورتاژِ مکرر، میومکتومی، سنِ بالاتر از ۳۵ سال، چندزایی، و روش‌های کمکِ باروری (ART) است.
در پاتوفیزیولوژی، نقصِ دسیدوا بازالیس در محلِ اسکار مانع از تمایزِ طبیعیِ سلول‌های تروفوبلاست می‌شود. در نتیجه، سیتوتروفوبلاست‌های اینترستیشیال بدونِ مهارِ طبیعی به میومتر (اینکرتا) یا فراترِ از سروزا (پرکرتا) نفوذ می‌کنند و از جفت در هنگامِ زایمان جداناپذیر می‌شوند.
۳تظاهرات بالینی
خونریزیِ واژینالِ ناگهانی، بی‌درد، و غالباً خودبه‌خودمتوقف‌شونده در سه‌ماههٔ سوم (معمولاً پس از هفتهٔ ۲۸)، ویژگیِ کلاسیکِ جفت سرراهی است و عودِ آن شایع است. PAS به‌تنهایی تا لحظهٔ زایمان معمولاً علامتِ مشخصی ندارد، مگر در موارد پرکرتا که نفوذ به مثانه می‌تواند هماچوری یا دردِ لگنی ایجاد کند. در بسیاری از بیماران، PAS در سونوگرافیِ دوره‌ای کشف می‌شود نه از روی علامت.
نکته بالینی: در هر بیمارِ بارداری با سابقهٔ سزارین و جفت سرراهیِ قدامی، باید PAS را تا اثباتِ خلاف مفروض گرفت و ارزیابیِ تخصصی پیش از هفتهٔ ۳۲ انجام داد — صرفِ تأخیرِ زایمان کافی نیست.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
سونوگرافیِ ترانس‌واژینال برای تشخیصِ جفت سرراهی روشِ اول است؛ دقتِ تشخیصیِ آن بالاتر از ترانس‌ابدومینال است و برخلافِ باورِ رایج، ایمن می‌باشد. برای غربالگریِ PAS، یافته‌های رنگ‌داپلر شامل: حذفِ فضایِ هایپواکوی رتروپلاسنتال، لاکوناهای متعدد با جریانِ آشفته، نازک‌شدنِ میومترِ رتروپلاسنتال (< ۱ mm)، و برآمدگیِ جفت به داخلِ مثانه.
MRI در موارد مشکوک به پرکرتا، جفتِ خلفی، یا چاقیِ مفرط (که اولتراساند محدودیتِ فنی دارد) اطلاعاتِ مکملِ ارزشمندی درباره عمقِ تهاجم به مثانه یا رکتوم ارائه میدهد. ورک‌آپِ آزمایشگاهی شامل CBC، ABO/Rh و کراس‌مچ، PT/PTT، فیبرینوژن، و کراتینین پیش از مداخله ضروری است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| اختلال | ویژگیِ بارز |
|---|---|
| جداشدگیِ جفت (abruptio placentae) | درد، رحمِ سفت، خونریزی ممکن است پنهان باشد |
| واساپروویا (vasa previa) | خونریزیِ ناگهانی همراهِ دیسترسِ جنینی؛ عروقِ جنینی روی os |
| راپتورِ رحم | شوک، دردِ شدید، الگوی غیرطبیعیِ ضربانِ قلبِ جنین |
| خونریزیِ سرویکال/واژینال | یافتهٔ موضعی در معاینه؛ جفت در موضعِ طبیعی |
۶تدبیر درمانی
جفت سرراهی بدونِ PAS: در غیابِ خونریزیِ فعال، مراقبتِ محافظه‌کارانه تا هفتهٔ ۳۶–۳۷ مناسب است. در خونریزیِ فعال: بستری، تجویزِ کورتیکواستروئید (در صورتِ ≤ ۳۴ هفته)، آمادگیِ تزریقِ فرآورده‌های خونی، و ارزیابیِ وضعیتِ جنین. زایمان همواره از راهِ سزارین است.
PAS: درمانِ استاندارد، سزارینِ برنامه‌ریزی‌شده با هیسترکتومیِ همزمان (cesarean hysterectomy) است. اصولِ کلیدیِ مدیریت:
- تیمِ چندتخصصه: ماما، جراحِ عمومی یا وسکولار، اورولوژیست، بیهوشیِ تخصصی، و بانکِ خون
- زمانبندی: هفتهٔ ۳۴–۳۶ بر اساسِ وضعیتِ بیمار و درجهٔ PAS
- رویکردِ حفظِ رحم: در موارد انتخابیِ آکرتایِ خفیف با تمایلِ به باروریِ آینده، رویکردِ "leave-in-situ" (جاگذاریِ جفت) با یا بدونِ متوتروکسات ممکن است بررسی شود، با پذیرشِ خطرِ بالاترِ خونریزیِ تأخیری و نیازِ به پیگیریِ دقیق
- ابزارِ کمکی: بالون‌های اندوواسکولار و امبولیزاسیونِ شریانِ رحمی در مراکزِ دارایِ واحدِ رادیولوژیِ مداخله‌ای
۷عوارض و پیش‌آگهی
خطرِ اصلی، خونریزیِ ماسیوِ حینِ زایمان است که می‌تواند به DIC، هایپوپرفیوژنِ اندام، آسیبِ مثانه یا حالب، و مرگ منجر شود. میزانِ هیسترکتومیِ اورژانسی در موارد PAS غیرشناخته‌شده به‌شدت بالاست. مرگ‌ومیرِ مادری در مراکزِ فاقدِ آمادگی تا ۷٪ گزارش شده، در حالی‌که در مراکزِ تخصصیِ PAS به زیرِ ۱٪ می‌رسد. پیامدِ نوزادی عمدتاً تابعِ هفتهٔ زایمان و وضعیتِ هموینامیکِ مادر است؛ برنامه‌ریزیِ از‌پیش، پیامدِ هر دو را به‌طور معناداری بهبود می‌بخشد.