سل (توبرکلوز)؛ تشخیص و درمان

سل (Tuberculosis) همچنان یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی کشنده در جهان است و هر سال بیش از ده میلیون مورد جدید و حدود یک و نیم میلیون مرگ ثبت می‌شود. شناخت الگوهای تظاهر بالینی، به‌کارگیری درست ابزارهای تشخیصی و پایبندی به رژیم دارویی استاندارد، پایه کنترل این بیماری و پیشگیری از انتشار مقاومت دارویی است.

۱زمینه و اپیدمیولوژی

بار بیماری در کشورهای با درآمد پایین و متوسط متمرکز است؛ جنوب شرق آسیا، آفریقای جنوب صحرا و برخی مناطق اروپای شرقی بیشترین موارد را دارند. ایران در منطقه‌ای با بار متوسط قرار دارد، اما مهاجرت از افغانستان و پاکستان فشار اپیدمیولوژیک را افزایش داده است. عوامل زمینه‌ساز اصلی عبارتند از: نقص ایمنی (HIV/AIDS، کورتیکواستروئید یا داروهای بیولوژیک)، دیابت، سوء تغذیه، مصرف الکل، ازدحام جمعیتی و اقامت در زندان. سل نهفته (LTBI) در تقریباً یک‌چهارم جمعیت جهان وجود دارد و خطر فعال‌شدن در طول عمر پنج تا ده درصد است.

۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

عامل بیماری Mycobacterium tuberculosis، باسیلی هوازی اجباری، اسیدفست و با رشد آهسته است. انتقال تقریباً همیشه از طریق ذرات هوابرد (droplet nuclei) از فرد مبتلا به سل ریوی فعال رخ می‌دهد. پس از استنشاق، باسیل در آلوئول‌ها توسط ماکروفاژها بلعیده می‌شود، اما با مهار پیوند فاگوزوم-لیزوزوم در محیط درون‌سلولی بقا می‌یابد. پاسخ ایمنی سلولی وابسته به لنفوسیت T منجر به تشکیل گرانولوم و کنترل عفونت در اکثر موارد می‌شود. در صورت افت ایمنی یا بار میکروبی بالا، گرانولوم می‌شکند و بیماری فعال بروز می‌کند.

۳تظاهرات بالینی

سل ریوی شایع‌ترین فرم است؛ سرفه مزمن بیش از دو هفته، هموپتیزی، تب عصرگاهی، تعریق شبانه و کاهش وزن تصویر کلاسیک آن را می‌سازند. سل ثانویه (reactivation) معمولاً لوب‌های فوقانی و ناحیه خلفی را درگیر می‌کند. سل خارج‌ریوی در بیماران با نقص ایمنی شایع‌تر است و می‌تواند غدد لنفاوی گردنی (شایع‌ترین)، پلور، مننژ، ستون فقرات (بیماری پوت)، پریکارد و دستگاه ادراری-تناسلی را درگیر کند. سل منتشر (Miliary TB) با ضایعات ارزنی در تصویربرداری مشخص می‌شود و باید به‌عنوان اورژانس بالینی تلقی گردد.

۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ

نمونه‌گیری بهینه شامل حداقل سه نمونه خلط در روزهای متوالی (ترجیحاً صبحگاهی) است. در صورت عدم تولید کافی خلط، القای خلط یا برونکوسکوپی با شستشوی برونکوآلوئولار (BAL) توصیه می‌شود.

نکته بالینی: در بیمار با نقص ایمنی شدید، آزمون‌های ایمنی‌محور (TST و IGRA) می‌توانند منفی کاذب دهند؛ بنابراین نباید صرف‌نظر از نتیجه این تست‌ها از تشخیص بالینی چشم پوشید. تصمیم را بر اساس ترکیب تصویر بالینی، یافته رادیولوژیک و احتمال قبلی قرار بده.

۵تشخیص‌های افتراقی

سل ریوی باید از پنومونی باکتریال مزمن، سرطان ریه، سارکوئیدوز، آسپرژیلوز، لنفوم ریوی و آبسه ریه افتراق داده شود. سل غدد لنفاوی از لنفوم، متاستاز و عفونت‌های غیرسلی مانند بیماری گربه‌خراش تمایز می‌یابد. مننژیت سلی با مننژیت کریپتوکوکی، ویروسی و باکتریال کاربالایی دارد و در آنالیز مایع مغزی نخاعی معمولاً گلوکز پایین، پروتئین بالا و پلئوسیتوز لنفوسیتی دیده می‌شود.

۶تدبیر درمانی

درمان استاندارد سل حساس به دارو دو مرحله دارد:

• مرحله شدید (Intensive phase) — ۲ ماه: ایزونیازید (INH) 5 mg/kg/day + ریفامپین (RIF) 10 mg/kg/day + پیرازینامید (PZA) 25 mg/kg/day + اتامبوتول (EMB) 15 mg/kg/day.
• مرحله تداوم (Continuation phase) — ۴ ماه: INH + RIF.

پیریدوکسین 25–50 mg/day همراه INH برای پیشگیری از نوروپاتی محیطی توصیه می‌شود. در سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB؛ مقاومت همزمان به INH و RIF)، رژیم طولانی‌تر با داروهای خط دوم شامل بداکیلین، لینزولید و فلوروکینولون‌ها ضروری است و باید زیر نظر متخصص اجرا شود. درمان تحت نظارت مستقیم (DOT) استاندارد مراقبتی در اغلب برنامه‌های ملی کنترل سل است و نرخ قطع درمان را به‌طور معناداری کاهش می‌دهد.

۷عوارض و پیش‌آگهی

هپاتوتوکسیسیتی ناشی از INH، RIF و PZA شایع‌ترین عارضه درمانی است؛ پایش آنزیم‌های کبدی در بیماری زمینه‌ای کبدی یا مصرف همزمان داروهای هپاتوتوکسیک ضروری است. نوروپاتی محیطی (INH)، نوریت بینایی (EMB) و نقرس (PZA) از عوارض مهم دیگر هستند. عوارض بیماری خود شامل برونشکتازی، فیبروز ریوی، هیدروسفالی (در مننژیت)، فلج ناقص (بیماری پوت) و آسپرژیلوم در حفره‌های باقی‌مانده است. پیش‌آگهی با تشخیص زودرس، حساسیت دارویی و پایبندی کامل عالی است و نرخ درمان در سل حساس بیش از ۸۵ درصد گزارش می‌شود. MDR-TB و XDR-TB پیش‌آگهی به‌مراتب بدتری دارند و مرگ‌ومیر در آن‌ها به‌ویژه در همراهی با HIV چشمگیر است.