کلستاز داخل‌کبدی بارداری (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy) شایع‌ترین اختلال کبدی اختصاصی بارداری است که با خارش پیشرونده دیررس و افزایش اسیدهای صفراوی سرم مشخص میشود. خطر اصلی این وضعیت نه متوجه مادر، بلکه متوجه جنین است؛ مرگ داخل رحمی ناگهانی، پاس مکونیوم و زایمان زودرس از عواقب شناخته‌شده آنند که تشخیص به‌هنگام و اقدام مناسب را برای پزشک الزامی می‌کنند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع ICP در سطح جهان به‌طور قابل‌توجهی متفاوت است: در اکثر کشورهای اروپایی و آسیایی ۰.۵ تا ۱.۵٪، در کشورهای اسکاندیناوی حدود ۱ تا ۲٪، و در آمریکای جنوبی — بهویژه شیلی و بولیوی — تا ۱۵٪. در ایران شیوع حدود ۱ تا ۲٪ گزارش شده است. بارداری دوقلو (که خطر را تقریباً دو برابر می‌کند)، لقاح مصنوعی (IVF)، و سابقه ICP در بارداری قبلی از مهم‌ترین عوامل خطر هستند. نزدیک به ۶۰ تا ۷۰٪ بیماران در بارداری‌های بعدی عود را تجربه می‌کنند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
ICP یک بیماری چندعاملی با همگرایی عوامل ژنتیک، هورمونی و محیطی است. جهش در ژن‌های کدکننده ناقل‌های صفراوی کبدی، بهویژه ABCB4 (ترشح فسفاتیدیل‌کولین)، ABCB11 (ترشح نمک‌های صفراوی) و ATP8B1، زمینه ارثی اصلی را فراهم می‌کنند. در طول بارداری، اوج‌گیری استروژن و بهویژه متابولیت‌های سولفاته پروژسترون، کارایی این ناقل‌ها را مختل می‌کند و باعث تجمع اسیدهای صفراوی در سرم مادر میشود. این اسیدها از جفت عبور کرده و در گردش خون جنین تجمع می‌یابند؛ مکانیسمی که زیربنای آریتمی قلبی جنینی و مرگ ناگهانی داخل رحمی است.
۳تظاهرات بالینی
خارش اولین و بارزترین علامت است: معمولاً کف دست و کف پا را درگیر می‌کند و در شب تشدید می‌یابد. اکثر موارد پس از هفته ۲۸ بارداری آغاز می‌شوند و در سه‌ماهه سوم به اوج می‌رسند. زردی در کمتر از ۲۵٪ موارد رخ می‌دهد. بثورات جلدی اولیه وجود ندارد؛ خراش‌های پوستی صرفاً ثانویه به خارش شدید هستند. در موارد با کلستاز طولانی‌مدت، سوءجذب چربی و کمبود ویتامین K میتواند مطرح شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر ترکیب شواهد بالینی و آزمایشگاهی استوار است:
- اسیدهای صفراوی ناشتا ≥ ۱۰ µmol/L: معیار تشخیصی اصلی
- سطح ≥ ۴۰ µmol/L: ICP شدید با خطر جنینی بالاتر
- AST / ALT: افزایش ۲ تا ۱۰ برابر حد طبیعی
- بیلیروبین: افزایش خفیف در موارد زردی؛ ALP در بارداری ارزش تشخیصی محدودی دارد (ایزوفرم جفتی)
- PT/INR: ارزیابی در صورت وجود زردی یا کلستاز طولانی
- سرولوژی هپاتیت (HBV، HCV، HAV): رد هپاتیت ویرال
- سونوگرافی شکمی: رد انسداد خارج‌کبدی و سنگ‌های صفراوی
نکته بالینی: اسیدهای صفراوی را حتماً در حالت ناشتا اندازه بگیر؛ نمونهگیری پس از وعده چرب میتواند سطح را کاذباً تا دو برابر افزایش دهد و تصمیم‌گیری بالینی درباره شدت بیماری را دچار خطا کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| HELLP Syndrome | هیپرتانسیون، ترومبوسیتوپنی، LDH بالا |
| کبد چرب حاد بارداری | نارسایی کبد، هیپوگلیسمی، انسفالوپاتی |
| هپاتیت ویرال | سرولوژی مثبت، ترانس‌آمینازهای بسیار بالا |
| کلدوکولیتیازیس | درد کولیکی، دیلاتاسیون مجاری در سونوگرافی |
| کلستاز ناشی از دارو | سابقه مصرف داروی کلستاتیک، اصلاح با قطع آن |
| کلانژیت صفراوی اولیه (PBC) | آنتی‌بادی AMA مثبت، بیماری مزمن غیروابسته به بارداری |
ICP برخلاف HELLP و کبد چرب حاد بارداری با نارسایی کبدی یا ترومبوسیتوپنی همراه نیست و این تمایز از نظر اورژانسی اهمیت دارد.
۶تدبیر درمانی
اورسودئوکسی‌کولیک اسید (UDCA) خط اول درمان است. دوز توصیهشده ۱۰ تا ۱۵ mg/kg/day تقسیمشده در دو یا سه وعده (معمولاً ۵۰۰ mg دوبار یا ۳۰۰ mg سهبار روزانه) است. UDCA با بهبود ترشح کبدی اسیدهای صفراوی و کاهش سمیت آنها بر هپاتوسیت، هم خارش مادر را کاهش می‌دهد و هم سطح اسیدهای صفراوی و آنزیم‌های کبدی را بهبود می‌بخشد. در موارد مقاوم، ریفامپیسین ۱۵۰ mg دوبار روزانه به عنوان درمان افزودنی قابل استفاده است. کلسیرامین اثربخشی کمتری دارد اما در ICP خفیف گزینه‌ای قابل‌قبول است. در صورت PT طولانی، ویتامین K (فیتومنادیون) ۱۰ mg/day تجویز شود.
زمان‌بندی ختم بارداری بر اساس شدت بیماری تنظیم میشود:
- ICP خفیف (اسیدهای صفراوی < ۴۰ µmol/L): ختم بارداری در هفته ۳۷
- ICP شدید (≥ ۴۰ µmol/L): ختم بارداری در هفته ۳۶
پایش هفتگی اسیدهای صفراوی در طول درمان ضروری است. NST دوره‌ای توصیه میشود، هرچند ارزش پیش‌بینی‌کننده محدودی برای مرگ ناگهانی جنینی دارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
از منظر مادری، ICP با ختم بارداری معمولاً طی چند روز تا دو هفته به‌طور کامل برطرف میشود. با این حال، برخی مطالعات ارتباط آن را با خطر بلندمدت بیماری‌های کبدی (کلانژیت صفراوی اولیه، سیروز صفراوی) و سنگ‌های صفراوی نشان داده‌اند. خطر عود در بارداری‌های بعدی ۶۰ تا ۷۰٪ است.
از منظر جنینی، مرگ داخل رحمی ناگهانی با افزایش اسیدهای صفراوی بالاتر از ۴۰ µmol/L به‌طور معنادار افزایش می‌یابد و در سطوح بالاتر از ۱۰۰ µmol/L خطر به حداکثر می‌رسد. پاس مکونیوم، زایمان زودرس خودبه‌خودی و دیسترس تنفسی نوزادی از دیگر عوارض جنینی شناخته‌شده هستند. به همین دلیل، اقدام فعال برای ختم بارداری در زمان مناسب — به‌جای انتظار برای زایمان خودبه‌خود — پایه درمان ICP شدید است.