بیماری تروفوبلاستیک حاملگی (Gestational Trophoblastic Disease) طیفی از نئوپلازم‌های تروفوبلاستیک است که از بافت جفتی منشأ می‌گیرند و از مول هیداتیفرم خوش‌خیم تا کوریوکارسینومای مهاجم را در بر می‌گیرند. وجه مشترک تمام این اشکال، ترشح β-hCG است که هم ابزار تشخیص و هم شاخص پاسخ به درمان به شمار می‌رود. تشخیص زودهنگام و پیگیری منظم β-hCG پس از تخلیه، کلید دستیابی به نرخ بهبود بسیار بالا در این بیماری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بروز مول هیداتیفرم در کشورهای آسیایی بالاتر از غرب است؛ در ایران و منطقه حدود ۱ در ۵۰۰ تا ۱ در ۱۰۰۰ حاملگی گزارش شده، در مقایسه با ۱ در ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ در اروپا و آمریکای شمالی. عوامل خطر اصلی عبارت‌اند از: سن مادری کمتر از ۲۰ یا بیشتر از ۳۵ سال، سابقه قبلی مول، و نژاد آسیایی. نئوپلازی تروفوبلاستیک حاملگی (GTN) — شامل مول مهاجم، کوریوکارسینوما، تومور تروفوبلاستیک سایت جفتی (PSTT) و تومور تروفوبلاستیک اپیتلیوئید (ETT) — می‌تواند از هر نوع حاملگی، از جمله حاملگی ترم یا سقط، منشأ بگیرد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مول کامل تقریباً همیشه دی‌پلوئید آندروژنتیک است (۴۶،XX یا ۴۶،XY)، فاقد بافت جنینی، و با پرولیفراسیون منتشر تروفوبلاستیک مشخص میشود. مول ناقص معمولاً تری‌پلوئید (۶۹،XXX یا ۶۹،XXY) است، دارای بافت جنینی ناقص، و پرولیفراسیون کانونی تروفوبلاست دارد. کوریوکارسینوما از پرولیفراسیون مهاجم سیتوتروفوبلاست و سینسیشیوتروفوبلاست ناشی میشود و تمایل به متاستاز هماتوژن زودرس — به‌ویژه به ریه، مغز، کبد و کلیه — دارد. تولید مقادیر بالای β-hCG علاوه بر تحریک کیست‌های تکالوتئین تخمدان، از طریق واکنش متقاطع با گیرنده TSH می‌تواند منجر به پرکاری تیروئید گذرا شود.
۳تظاهرات بالینی
شایع‌ترین تظاهر، خونریزی واژینال در سه ماهه اول یا اوایل دوم حاملگی است. در مول کامل، اندازه رحم معمولاً بزرگ‌تر از سن حاملگی است، هایپرامزیس شدید وجود دارد، و فشار خون بالا قبل از هفته ۲۰ می‌تواند نشانه مشخصه باشد. عبور بافت شبیه به خوشه انگور از واژن تقریباً تشخیصی است. در مول ناقص، سایز رحم اغلب کوچک‌تر از سن حاملگی است و تصویر بالینی شبیه سقط ناقص دارد. GTN متاستاتیک می‌تواند با علائم ریوی (هموپتیزی، تنگی نفس)، علائم عصبی (تشنج، سردرد)، یا خونریزی گوارشی تظاهر یابد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه شامل اندازهگیری کمی سرم β-hCG و سونوگرافی ترانس‌واژینال است. یافته کلاسیک در مول کامل نمای «توفان برف» با اکوژنیسیته درهم است. رادیوگرافی قفسه سینه برای غربالگری متاستاز ریوی ضروری است؛ در صورت بالا بودن hCG یا شواهد متاستاز، CT سینه-شکم-لگن و MRI مغز برای مرحله‌بندی انجام میشود. معیارهای FIGO برای تشخیص GTN پس از تخلیه مول عبارت‌اند از: پلاتو یا صعود β-hCG در ۳ اندازهگیری طی ۲ هفته، افزایش ≥۱۰٪ در ۲ اندازهگیری طی ۳ هفته، تداوم β-hCG پس از ۶ ماه، یا تأیید بافتشناختی. برای مرحله‌بندی و انتخاب رژیم درمانی از سیستم امتیازدهی FIGO/WHO استفاده میشود:
| متغیر | ۰ | ۱ | ۲ | ۴ |
|---|---|---|---|---|
| سن | <۴۰ | ≥۴۰ | — | — |
| حاملگی قبلی | مول | سقط | ترم | — |
| فاصله از حاملگی (ماه) | <۴ | ۴–۶ | ۷–۱۲ | >۱۲ |
| β-hCG قبل از درمان (IU/L) | <۱۰۰۰ | ۱۰۰۰–۱۰۰۰۰ | ۱۰۰۰۰–۱۰۰۰۰۰ | >۱۰۰۰۰۰ |
| بزرگ‌ترین ضایعه | — | ۳–۴ cm | ≥۵ cm | — |
| محل متاستاز | ریه | طحال/کلیه | دستگاه گوارش | مغز/کبد |
| تعداد متاستازها | — | ۱–۴ | ۵–۸ | >۸ |
| شیمیدرمانی قبلی | — | — | تک‌دارو | چند دارو |
امتیاز ≤۶: کمخطر؛ امتیاز ≥۷: پرخطر
۵تشخیص‌های افتراقی
حاملگی طبیعی با hCG بالا، سقط ناقص یا تهدید به سقط، بارداری اکتوپیک، فیبروم رحمی، و کارسینوم دهانه رحم با خونریزی باید در نظر گرفته شوند. نمای «توفان برف» سونوگرافیک و سطح نامتناسباً بالای β-hCG نسبت به سن حاملگی در جهت GTD هستند. در کوریوکارسینومایی که خارج از بارداری مول منشأ می‌گیرد، فاصله طولانی از آخرین حاملگی و متاستاز بدون توده رحمی مشخص، تشخیص را دشوارتر می‌کند.
۶تدبیر درمانی
تخلیه مول: روش استاندارد ساکشن کورتاژ است، صرف‌نظر از اندازه رحم. هیسترکتومی تنها در بیمارانی که دیگر قصد باروری ندارند گزینه بدیل است. اکسی‌توسین حین تخلیه توصیه میشود. پس از تخلیه، پیگیری β-hCG هفتگی تا نرمال شدن کامل، سپس ماهانه تا ۶ ماه ضروری است.
GTN کمخطر (امتیاز ≤۶): متوترکسات ۵۰ mg/m² عضلانی هفتگی با نظارت کبدی، یا ۰٫۴ mg/kg/day وریدی × ۵ روز با نجات لووکووورین. آلترناتیو: اکتینومایسین D ۱٫۲۵ mg/m² وریدی هر ۲ هفته. در صورت مقاومت، تبدیل به دارو یا رژیم دیگر.
GTN پرخطر (امتیاز ≥۷): رژیم EMA-CO (اتوپوزید، متوترکسات، اکتینومایسین D / سیکلوفسفامید، وین‌کریستین) هر ۱۴ روز. در متاستاز مغزی، پرتودرمانی کل مغز یا تزریق داخل تکی متوترکسات همزمان توصیه میشود.
نکته بالینی: در PSTT و ETT، رژیم EMA-CO اثربخشی کمتری دارد و هیسترکتومی اغلب درمان اصلی است؛ ضمناً این تومورها β-hCG نسبتاً کمتری تولید می‌کنند و پیگیری صرف با این مارکر کمتر قابل اعتماد است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
کیست‌های تکالوتئین، پرکاری تیروئید گذرا، پره‌اکلامپسی زودرس، و آمبولی تروفوبلاستیک از عوارض مرحله حاد هستند. GTN متاستاتیک به مغز یا کبد پیش‌آگهی بدتری دارد اما با درمان ترکیبی اغلب قابل کنترل است. نرخ بهبود GTN کمخطر با شیمیدرمانی بیش از ۹۵٪ است؛ در GTN پرخطر ۸۵–۹۵٪ بهبود کامل گزارش میشود. حفظ باروری در اکثر موارد امکان‌پذیر است و بارداری پس از ۶–۱۲ ماه از نرمال شدن کامل β-hCG ایمن شناخته میشود؛ خطر عود یا ناهنجاری جنینی معناداری افزایش نمییابد.