ترشح غیرطبیعی واژن؛ علل و رویکرد تشخیصی

ترشح واژینال (vaginal discharge) یکی از شایع‌ترین شکایاتی است که زنان را به مطب پزشک عمومی، متخصص زنان، یا اورژانس می‌کشاند. رویکرد به این شکایت نه به حفظ فهرستی از بیماری‌ها، بلکه به یک استدلال بالینی ساختارمند وابسته است که با تمایز ترشح فیزیولوژیک از پاتولوژیک آغاز می‌شود و با درک علت زمینه‌ای به درمان هدفمند ختم می‌گردد.

۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی

ترشح واژینال در بسیاری از موارد کاملاً فیزیولوژیک است؛ ترشح شفاف یا سفید، بدون بو، بدون خارش، و متناسب با چرخه قاعدگی — به‌ویژه در نیمه دوره یا دوران بارداری — نیازمند درمان نیست. آنچه مداخله را ایجاب می‌کند ترشح پاتولوژیک است: تغییر در رنگ، بو، حجم، یا همراهی با علایم سیستمیک و لگنی.

از نظر طبقه‌بندی، ترشح پاتولوژیک را می‌توان به دو دسته کلی تقسیم کرد: عفونی (infectious) و غیرعفونی (non-infectious). علل عفونی شامل واژینوز باکتریایی (bacterial vaginosis, BV)، کاندیدیاز، تریکومونیازیس، و عفونت‌های منتقله از راه جنسی (sexually transmitted infections, STIs) است. علل غیرعفونی شامل جسم خارجی، واژینیت آتروفیک، اکتروپیون سرویکس، فیستول، پولیپ، و بدخیمی می‌شود.

گرچه اکثر موارد اورژانس نیستند، برخی تظاهرات می‌توانند تهدیدکننده حیات یا باروری باشند. بیمار مبتلا به بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease, PID) با تب، درد شدید لگنی، و نشانه‌های تحریک پریتوان باید فوری ارزیابی شود. ترشح همراه با خونریزی غیرطبیعی در بیمار پس از یائسگی باید تا رد بدخیمی پیگیری گردد. جسم خارجی فراموش‌شده در واژن، به‌ویژه در کودک یا بیمار با نقص شناختی، نیز می‌تواند به عفونت شدید منجر شود.

۲علل و تشخیص‌های افتراقی

سه علت عفونی رایج در محیط سرپایی BV، کاندیدیاز، و تریکومونیازیس هستند که اکثریت موارد عفونی را تشکیل می‌دهند. BV رایج‌ترین علت است و ناشی از برهم‌خوردن تعادل فلور طبیعی واژن به نفع باکتری‌های بی‌هوازی است، نه یک عفونت کلاسیک به معنای دقیق کلمه. کاندیدیاز معمولاً با خارش شدید و ترشح پنیرمانند مشخص می‌شود. تریکومونیازیس یک STI پروتوزوایی است که می‌تواند ترشح کف‌دار زرد-سبز ایجاد کند و درمان شریک جنسی نیز اجباری است.

سرویسیت (cervicitis) ناشی از کلامیدیا یا گنوره ممکن است ترشح مخاطی-چرکین (mucopurulent) ایجاد کند و اغلب بدون علامت است، که اهمیت غربالگری را دوچندان می‌کند. جدول زیر مشخصات افتراقی کلیدی را خلاصه می‌کند:

۳شرح‌حال هدفمند

شرح‌حال در ارزیابی ترشح واژینال باید هدفمند و ساختارمند باشد. پزشک باید مشخصات ترشح را از بیمار بپرسد: رنگ، بو، قوام، حجم نسبت به ترشح معمول، و زمان شروع. همراهی ترشح با خارش، سوزش، درد هنگام مقاربت (dyspareunia)، یا درد هنگام ادرار می‌تواند سرنخ مهمی باشد؛ خارش غالب به سمت کاندیدیاز و درد لگنی به سمت PID هدایت می‌کند.

سابقه جنسی — شامل تعداد شرکاء، روش پیشگیری از بارداری، و سابقه STI — اطلاعات حیاتی برای تخمین احتمال پیش‌آزمون عفونت منتقله از راه جنسی است. استفاده از IUD می‌تواند خطر اکتینومیکوز (actinomycosis) را مطرح کند. آنتی‌بیوتیک‌های اخیر، دیابت، یا نقص ایمنی احتمال کاندیدیاز را بالا می‌برند. در زنان باردار باید BV و تریکومونیازیس با جدیت بیشتری جست‌وجو شوند، چراکه هر دو با زایمان زودرس مرتبطند.

۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر

معاینه با بررسی ناحیه خارجی — فرج، مجرای ادراری، و ناحیه پری‌آنال — آغاز می‌شود تا ضایعات پوستی، تورم، یا قرمزی ثبت شود. اسپکولوم به مشاهده مشخصات ترشح، بررسی دیواره‌های واژن، و ارزیابی سرویکس کمک می‌کند؛ اریتم، ادم مخاط، یا ترشح چرکین از دهانه سرویکس نشانه‌های مهمی هستند. معاینه دودستی برای بررسی درد هنگام حرکت سرویکس (cervical motion tenderness, CMT) و توده‌های آدنکس ضروری است.

نکته بالینی: وجود CMT، درد رحم، یا درد آدنکس در کنار ترشح واژینال، تشخیص PID را تا رد آن محتمل می‌کند. در این بیماران نباید درمان را به تأیید آزمایشگاهی موکول کرد — درمان تجربی فوراً آغاز می‌شود.

نشانه‌های خطر که نیازمند ارزیابی فوری هستند عبارتند از: تب بالای ۳۸.۳ درجه، درد شدید لگنی، ترشح بدبوی ناگهانی (مشکوک به جسم خارجی یا فیستول)، خونریزی غیرطبیعی به‌ویژه پس از یائسگی، و نشانه‌های شوک یا سپسیس.

۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی

ارزیابی اولیه آزمایشگاهی در مطب شامل اندازه‌گیری pH واژن، آزمون whiff (افزودن KOH ۱۰٪ به ترشح)، میکروسکوپی نمونه مرطوب (wet prep)، و آماده KOH است. pH بالای ۴.۵ BV یا تریکومونیازیس را مطرح می‌کند، در حالی که pH طبیعی کمتر از ۴.۵ با کاندیدیاز سازگارتر است. آزمون whiff مثبت در BV دیده می‌شود. در wet prep، clue cells برای BV و تروفوزوئیت‌های متحرک برای تریکومونیازیس پاتوگنومونیک هستند.

اگر به STI مشکوک باشید، NAAT برای کلامیدیا و گنوره روش تشخیصی برتر است و از نمونه ادرار، سواب واژینال، یا سواب سرویکس قابل انجام است. کشت سرویکس در مواردی که تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی لازم است کاربرد دارد. سونوگرافی (US) لگن در صورت مشکوک‌بودن به آبسه توبواواریان یا توده آدنکس ضروری است و در موارد پیچیده‌تر CT با کنتراست انتخاب مناسب‌تری است.

۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه

درمان BV با مترونیدازول (metronidazole) خوراکی ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز به مدت ۷ روز، یا ژل مترونیدازول واژینال ۰.۷۵٪ برای ۵ شب استاندارد است؛ کلیندامایسین موضعی گزینه جایگزین است. کاندیدیاز غیرعارضه‌دار با فلوکونازول (fluconazole) خوراکی ۱۵۰ میلی‌گرم تک‌دوز یا کرم‌های آزول موضعی درمان می‌شود. کاندیدیاز عودکننده — چهار بار یا بیشتر در سال — نیاز به رژیم سرکوبی بلندمدت دارد و بیماری زمینه‌ای مانند دیابت کنترل‌نشده باید بررسی شود.

تریکومونیازیس باید با مترونیدازول ۲ گرم تک‌دوز درمان شود و شریک جنسی نیز هم‌زمان تحت درمان قرار گیرد تا از انتقال مجدد جلوگیری شود. سرویسیت مشکوک به STI را به‌طور تجربی درمان کنید — معمولاً ترکیب سفتریاکسون (ceftriaxone) برای گنوره و آزیترومایسین (azithromycin) یا دوکسی‌سایکلین (doxycycline) برای کلامیدیا — و منتظر نتیجه NAAT نمانید. PID ملایم تا متوسط در سرپایی با آنتی‌بیوتیک‌های ترکیبی قابل درمان است، اما موارد شدید یا مشکوک به آبسه توبواواریان نیاز به بستری دارند.

۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری

اکثر بیماران پس از ارزیابی اولیه و شروع درمان در سرپایی تعیین‌تکلیف می‌شوند. ارجاع به متخصص زنان در شرایط زیر توصیه می‌شود: عدم پاسخ به درمان اولیه پس از یک تا دو هفته، کاندیدیاز عودکننده یا مقاوم به درمان، مشکوک‌بودن به بدخیمی، و PID با آبسه توبواواریان. جسم خارجی در صورت دشواری در برداشتن نیز ارجاع ضروری است. بیماران با نشانه‌های سپسیس یا شوک باید فوری به اورژانس ارجاع و احیا شوند.

پیگیری بر اساس علت تعیین می‌شود. BV و کاندیدیاز بدون عارضه نیازمند پیگیری روتین نیستند مگر در صورت ادامه علایم. STI‌ها نیاز به غربالگری سایر عفونت‌های منتقله از راه جنسی (از جمله HIV و سیفلیس)، ردیابی تماس (contact tracing)، و گزارش به مراجع بهداشتی دارند. در زنان باردار، پیگیری دقیق‌تر و کنترل درمان برای پیشگیری از عوارض نوزادی الزامی است.